Hospital de Kennedy en cuidados intensivos

Abril 19, 6 a.m. El día mostró sus primeras luces en el Hospital de Kennedy rompiendo la normalidad. En sus puertas y aceras adyacentes cerca de 200 de sus trabajadores/as protestaban para denunciar los abusos administrativos cometidos por la junta directiva del centro médico. Alegan incumplimiento con los pagos de los salarios y deficiencias en el suministro de insumos y alimentos para los pacientes internados. Aseguran que de no ser atendidas sus peticiones entraran en paro indefinido. La crisis del centro asistencial es cada vez mayor.

 

Instrumentistas, enfermeras, enfermeros y auxiliares, terapeutas, médicos, nutricionistas, entre otros, acompañados por empleados del sector administrativo, obstaculizaron la entrada principal del Hospital de Kennedy. Luego, ayudados con pancartas, procedieron a bloquear la avenida Primero de Mayo. Dos meses de atraso en el pago de sus salarios, es uno de los principales motivos para esta protesta. En el centro asistencial trabajan cerca de 2.700 personas, 1.800 desempeñan labores en el sector asistencial, mientras que 900 ocupan cargos administrativos.


Para colmo de males, los trabajadores de la salud denunciaron graves falencias en la prestación de servicios médicos para los pacientes que se encuentran internados. En muchas ocasiones los familiares han tenido que comprar, por cuenta propia, los medicamentos que los internos requieren porque en el almacén del hospital están agotados. Deterioro del servicio, realidad que se extiende a la comida que ofrecen a los enfermos la cual es bastante precaria, llegando al punto que en los últimos días los desayunos se redujeron a un vaso de agua de panela, un huevo cocido y un pan.
Sumado a esto el hospital presenta carencias en el suministro de insumos y utensilios para el tratamiento de los pacientes: desde guantes quirúrgicos hasta anestésicos hacen parte de la larga lista de materiales que la Junta Directiva del mismo no abastece. “Cerca de 300 pacientes se encuentran recluidos en el hospital de Kennedy, muchos de ellos permanecen días a la espera de un examen o hasta de una cirugía”, aseguró uno de los representantes de los trabajadores.


Este deterioro de un hospital que tuvo mejores tiempos, es el motivo real de la protesta que sorprendió a propios y extraños en las primeras horas del 19 de abril. Protesta que fue convocada un día antes por los líderes de los sindicatos de trabajadores de la salud Sindess, Sindistritales y el sindicato del hospital de Kennedy Sintrahosken, quienes afirman que esta situación es responsabilidad del Alcalde de Bogotá, Enrique Peñalosa, quien se empeña en disminuir la calidad de la red hospitalaria del Distrito, decisión sintetizada en el recorte autorizado por 800 mil millones de pesos en el presupuesto para la salud de la capital.


Una situación que se agudiza


El Hospital de Kennedy tiene influencia sobre una población de tres millones de habitantes; como unidad hospitalaria está integrado, en el plan de choque implementado por la Alcaldía como parte de la emergencia sanitaria decretada por el alcalde Peñalosa hace pocas semanas. El Hospital registra en la actualidad seros problemas de corrupción, deficiencias en la atención a los usuarios y, además, las deudas de las EPS acentúan su déficit financiero. Hoy, además, enfrenta una seria crisis laboral.


Aunque en 2010 fueron iniciadas las obras para la ampliación del pabellón de urgencias propuesto en 2005, a la fecha las mismas no están concluidas y las urgencias son atendidas en un edificio de una sola planta construido provisionalmente en el parqueadero del Hospital. Los españoles de la firma Herreña Fronpeca que se ganaron el contrato por $24.400 millones, después de diversos aplazamientos, se fueron en 2013 sin terminar la obra. Como si fuera poco las EPS le deben $110.000 millones, casi lo equivalente al costo de funcionamiento de un año de ese centro asistencial.


Sumado a esto, los empleados de la salud alegaron inconformidad con el Acuerdo 641 del 6 de abril de 2016 a través del cual la actual administración unificará en 4 sub-redes las siguientes Empresas Sociales del Estado adscritas a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá: Usme, Nazareth, Vista Hermosa, Tunjuelito, Meissen y El Tunal, las que serán fusionadas en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E”. Pablo VI Bosa, del Sur, Bosa, Fontibón y Occidente de Kennedy se fusionan en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E”. Usaquén, Chapinero, Suba, Engativá y Simón Bolívar quedarán fusionadas en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E”. Rafael Uribe, San Cristóbal, Centro Oriente, San Blas, La Victoria y Santa Clara, vivirán igual proceso y quedarán reunidas en la Empresa Social del Estado denominada “Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E”.


Esta normativa permite a la Alcaldía hacer del Hospital de Kennedy una central de urgencias para el sur de la ciudad y el primer Centro de Atención Prioritaria (CAP), a donde serán remitidos pacientes que no tengan urgencias vitales. Para esto desplazará sus servicios de pediatría y maternidad hacia el Hospital de El Tintal, con el fin de ganar espacio para atender más pacientes que demanden atención de urgencia. La apuesta de la Alcaldía es que en seis meses, o menos, la situación, al menos en urgencias, tienda a mejorar.


Este nuevo plan de salud proyectado por el nuevo Secretario de Salud, que a primera vista parece adecuado, se centra en la curación y deja a un lado el proyecto de prevención que durante varios años construyeron las anteriores administraciones de salud de la ciudad. Así, con borrón y cuenta nueva, sin evaluación y sin recoger lo positivo de lo hasta ahora construido, la alcaldía que dirige Peñalosa cree que obtendrá mayor beneficio para quienes habitan la capital del país.

Amanecerá y veremos.... Siempre y cuando quienes acuden en solicitud de atención para su salud tienen con que comprar los insumos y medicamentos que ahora no garantiza la red pública hospitalaria. Amanecerá y tal vez no veremos...

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Más grave que el cáncer: una gran amenaza se cierne sobre la humanidad

En una reunión del Fondo Monetario Internacional, el ministro de Finanzas británico alertó sobre las consecuencias que tendrá la resistencia a los antibióticos de las infecciones comunes.

 

La resistencia de las bacterias a los antibióticos se convertirá en "una amenaza aún mayor que el cáncer para la humanidad" si no se toma una acción global, advirtió este jueves el ministro de Finanzas británico, George Osborne, durante una reunión del Fondo Monetario Internacional en Washington D.C., EE.UU., informa el diario 'The Independent'.
Según Osborne, la evidencia más reciente sugiere que anualmente 10 millones de personas en todo el mundo podrían morir para el año 2050, como consecuencia de la falta de efectividad de los antibióticos contra las infecciones comunes. Una cifra que supera el actual número de víctimas anuales de cáncer.


"No es solo un problema sanitario sino también económico. El costo de no hacer nada, tanto en términos de vidas perdidas y dinero perdido, es demasiado grande, y el mundo necesita unirse para acordar un enfoque común", dijo Osborne durante su intervención.


De acuerdo con los datos presentados por el ministro británico, para el 2050 la resistencia antimicrobiana podría reducir el PIB mundial hasta en un 3,5%, equivalente a unos 100 billones de dólares, por lo que instó a los gobiernos a cambiar radicalmente los incentivos para la industria farmacéutica y crear nuevos sistemas de recompensa financiados a nivel mundial para apoyar el desarrollo de nuevos antibióticos y garantizar el acceso de los países en desarrollo a esos antibióticos.

¿Mata la dieta vegetariana? Un estudio alerta sobre el riesgo de cáncer y enfermedades cardíacas

Un equipo científico de una universidad de Nueva York halla pruebas evolutivas de que los vegetarianos son más propensos a sufrir una serie de enfermedades crónicas.

 

El consumo de alimentos exclusivamente vegetarianos a largo plazo es causante de una mutación denominada rs66698963 que se ubica en el gen FADS2, la cual puede hacer que las personas sean más susceptibles a la inflamación. Y esta está asociada a un mayor riesgo de sufrir enfermedades del corazón y cáncer de colon. Lo asegura un estudio de la Universidad neoyorquina de Cornell (EE.UU.) publicado en la revista 'Molecular Biology and Evolution'.


Mediante el uso de datos del proyecto internacional 1000 Genomas, que tiene como objetivo principal catalogar la variación genética en la especie humana, el equipo de Cornell ha hallado una prueba de que la abstención completa de consumir carne provoca la aparición de la mutación rs66698963, que regula la expresión de los genes clave para la producción de grasas poliinsaturadas de cadena larga: FADS1 y FADS2.


Entre estas grasas poliinsaturadas de cadena larga se encuentra el ácido araquidónico, el principal culpable del desarrollo de enfermedades del corazón, cáncer de colon y otros trastornos relacionados con la inflamación. "Los cambios en el equilibrio dietético de ácidos grasos omega-6 y omega-3 pueden contribuir al aumento de las enfermedades crónicas observadas en algunos países en desarrollo", alertan los autores del estudio.


Para realizar el estudio, los investigadores Tom Brenna, Kumar Kothapalli y Alon Keinan llevaron a cabo un análisis genéticos entre los residentes vegetarianos de la ciudad india de Pune y entre sus antagonistas en términos alimenticios, los estadounidenses del estado de Kansas. Históricamente un 70% de los indios de Pune no han consumido carne, mientras que un 80% de los estadounidenses de Kansas son aficionados a los productos cárnicos.

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Las enormes limitaciones del modelo neoliberal: el caso de la sanidad estadounidense

Una de las características del pensamiento económico y social neoliberal es creer en la superioridad del sector privado sobre el público, favoreciendo la privatización y mercantilización de los bienes y servicios, atribuyendo a tal mercantilización una mayor eficiencia de la distribución de recursos que la que existe en la esfera pública. Como bien dijo el gran referente del pensamiento neoliberal, el Presidente Reagan de EEUU, “el Estado no es nunca la solución. En realidad, es siempre el problema”.


Esta visión y creencia se extiende en dicho pensamiento a todos los sectores de la sociedad, incluyendo los servicios e instituciones sanitarios, mostrando la sanidad estadounidense (donde la propiedad, financiación y gestión de las instituciones sanitarias es primordialmente privada) como modelo de eficiencia y de eficacia. En aquel país la mercantilización de la medicina ha alcanzado su máximo desarrollo, considerándose tal mercantilización como la responsable de su gran supuesta eficiencia, y presentándose como ejemplo de ello las grandes instituciones hospitalarias estadounidenses, la mayoría privadas, reconocidas por su gran renombre y prestigio (como Hopkins, la Mayo Clinic, el Mount Sinai Hospital en Nueva York y un largo etcétera).


Esta visión, muy generalizada en España, es, sin embargo, profundamente errónea. Y los datos están ahí para demostrarlo. Basta comparar indicadores de eficiencia y eficacia de la sanidad estadounidense con la de otros países, incluido España, de semejante desarrollo económico, con financiación pública de su sistema sanitario, para ver que el pensamiento neoliberal está idealizando el modelo neoliberal. Veamos primero cuánto se gasta EEUU en sanidad para ver más tarde qué es lo que consigue con este gasto.


Una característica de la sanidad estadounidense es lo enormemente cara que es la atención médica. La sociedad estadounidense se gasta muchísimo más per cápita en sanidad, 8.713 dólares, que cualquier otro país capitalista desarrollado. Canadá se gasta 4.351 $, Francia 4.123 $, Alemania 4.818 $, Japón 3.713 $, Suecia 4.904 $, Reino Unido 3.234 $ y España (la que se gasta menos) 2.898 $. En todos estos países la financiación de la atención médica es predominantemente pública (la mayoría de datos proveídos en este artículo proceden de la base de datos de la OCDE: Health Expenditure and Financing; Health Care Utilisation, Consultations; Health Care Resources, Nurses; Health Care Utilisation, Hospital average length of stay by diagnostic categories; and Demography and Population. También proceden de los informes anuales de Physicians for a National Health Program).


¿Por qué el gasto sanitario es tan elevado?


Los pensadores liberales han intentado argumentar que el hecho de que el gasto sanitario en EEUU sea mucho más alto que en el resto de países a los dos lados del Atlántico Norte se debe a que los estadounidenses utilizan el sector sanitario mucho más frecuentemente que la población de los otros países. Los datos, sin embargo, muestran lo contrario. El número de visitas al médico por habitante durante el año 2012 fue en EEUU de solo 4 visitas, el número más bajo de visitas entre países comparables por su nivel de desarrollo económico. En Australia fue de 6,9 visitas; en Canadá 7,7 visitas; en Dinamarca 4,7 visitas; en Francia 6,7 visitas; en Japón 12,9 visitas; en Reino Unido 5 visitas; y en España 7,4 visitas. España es uno de los países con mayor número de visitas por habitante (fuente: OCDE, Health Care Utilisations and Consultations).


Una situación semejante ocurre en cuanto a la utilización hospitalaria. El promedio de días que los enfermos pasan en el hospital en EEUU es uno de los más bajos en los países de semejante nivel de desarrollo, 4,8 días en el hospital por enfermo, más bajo que en Australia con 5,7 días, que en Francia con 5,6 días, que en Suecia con 8,6 días, y que en España con 6,7 días. No es cierto, por lo tanto, que EEUU gaste mucho más que cualquier otro país debido a que la población utilice más los servicios que en otros países. En realidad, los datos muestran que los utilizan menos, y no más, que aquellos países que tienen financiación pública.


Otro argumento que se utiliza para justificar y/o explicar el elevado gasto sanitario por habitante es el supuesto elevado número de profesionales trabajando en el sector. De nuevo, los datos muestran lo contrario. EEUU es uno de los países con menos profesionales sanitarios, un número que en algunas profesiones, como enfermería, es especialmente bajo. Tiene, por ejemplo, 11,1 enfermeros por cada 1.000 habitantes, un número por debajo del existente en Dinamarca con 16,3, en Alemania con 12,61 y en Noruega con 16,53. En España, por cierto, es incluso más bajo que EEUU. Solo 5,24 enfermeros por 1.000 habitantes, dato que debería considerarse preocupante debido a la enorme importancia que la enfermería tiene para garantizar la atención continuada a la población.


Por último, otra explicación (incorrecta) que se ha dado de este elevado gasto sanitario es el gran porcentaje de la población que tiene más de 65 años, el sector de la población que consume más recursos sanitarios. Pero de nuevo, los datos muestran que EEUU es el país con un porcentaje de personas por encima de los 65 años más bajo. Concretamente, solo el 13,7% de la población son personas de más de 65 años, comparado con Canadá 14,9%, Francia 17,5%, Alemania 20,7%, Italia 20,6%, Japón 24,1%, Suecia 19% y España 17,5%.


Las causas reales del elevado gasto sanitario


La mayor causa de este elevado gasto sanitario en EEUU es la financiación, provisión y gestión privada de la sanidad y la mercantilización de la medicina. La financiación de los servicios médicos y su gestión es primordialmente privada, realizándose a través de las compañías de seguros médicos, que controlan la financiación y gestión del sistema. Y estas compañías son enormemente rentables, habiendo creado una estructura administrativa enorme como resultado del pago por diagnóstico, que conlleva una enorme carga administrativa. Son estas estructuras administrativas (la burocracia privada) las que consumen gran cantidad de recursos, estando los dirigentes de estos conglomerados del aseguramiento privado entre los empresarios mejor pagados del país. El director de una de las compañías de seguros médicos más grandes de EEUU, United Health Group, es un tal Stephen Hemsley, que recibe una compensación de 66 millones de dólares al año (o 254.328 dólares al día). El número de administradores ha crecido desde el año 1990 exponencialmente, mucho más rápidamente que el crecimiento de profesionales en el sector.


Otro sector enormemente rentable –además de las compañías de seguros médicos- es el de la industria farmacéutica, que es la industria que genera mayores beneficios en EEUU.


Características del modelo sanitario liberal: limitadísima eficiencia y eficacia


Además de su enorme carestía, el sistema sanitario estadounidense es sumamente impopular. En realidad, EEUU es uno de los países donde la población está más insatisfecha con el sistema de financiación y organización de las instituciones sanitarias. Al paciente le gusta el médico y el hospital, pero no le gusta nada cómo se financian y cómo se gestionan. El porcentaje de la población estadounidense que está harta de la privatización de la medicina es el más elevado entre los países a ambos lados del Atlántico Norte. Nada menos que el 40% de dicha población desearía un cambio profundo y radical del sistema sanitario, comparado con solo un 12% en Canadá y en el Reino Unido.


Además, a pesar del enorme gasto, la cobertura sanitaria es muy ineficaz. La mercantilización de la medicina determina una sobreutilización de los servicios sanitarios por parte de los profesionales y de las instituciones médicas. EEUU es el sistema sanitario que tiene mayor número de intervenciones quirúrgicas que son inapropiadas y/o innecesarias. Y un indicador que resume dramáticamente el nivel de inhumanidad a la cual llega dicha mercantilización es que el 38% de pacientes con enfermedades terminales (es decir, que se están muriendo) expresan gran preocupación sobre cómo ellos o sus familiares podrán pagar las facturas médicas.


Ante este hecho, ¿cómo es que el sistema sanitario no cambia?


A primera vista, parece una paradoja que la gente no esté satisfecha con el sistema de financiación y gestión privada de la sanidad, y en cambio la clase política no cambie el sistema. En un sistema que se define como democrático tendría que suponerse que la clase política decide e implementa lo que la mayoría de la ciudadanía desea. Pues bien, esto no ocurre en EEUU, donde el proceso electoral también se financia con fondos privados. El Congreso de EEUU está financiado principalmente por aquellos intereses económicos (tales como las compañías de seguros médicos y las industrias farmacéuticas) que consiguen grandes beneficios de financiación de la sanidad. De ahí que el Congreso, que está controlado por tales intereses financieros y económicos, se oponga a esos cambios. La financiación tanto de los servicios sanitarios como del proceso electoral es la nueva expresión, no del famoso mercado, sino de los grupos de poder financiero y económico que controlan el país.


De ahí que sus consecuencias hayan sido y continúen siendo sumamente negativas para la salud y bienestar de las poblaciones expuestas a tales privatizaciones y la calidad de sus instituciones democráticas. La extensión de las privatizaciones que han realizado los partidos conservadores y liberales en España (incluyendo en Catalunya), el PP y Convergència, a los que hay que añadir ahora Ciudadanos, dañará la sanidad española, cuyo mayor problema es su enorme subfinanciación pública. Las voces, próximas al capital financiero –la banca y las compañías de seguro- que constantemente promueven (con la ayuda de las cajas de resonancia que les proveen los medios) la percepción de que el gasto público sanitario es excesivo o satisfactorio, están contribuyendo a mantener una situación que debería considerarse como inaceptable.

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Terapia con nanopartículas produce asombrosos resultados contra cáncer

Un nuevo tratamiento del cáncer que emplea nanotecnología ha mostrado asombrosos resultados en ratones.


Científicos creen que la técnica podría ofrecer un tratamiento para el cáncer metastásico de pulmones e hígado, dos de las causas principales de muerte de pacientes con una amplia gama de cánceres incurables que se han extendido por el organismo.


Los investigadores desarrollaron un método para aplicar fármacos anticancerígenos a estos órganos usando un nanogenerador de partículas que puede sortear la capacidad de las células cancerosas de desarrollar resistencia a los fármacos.


Pruebas en ratones con cáncer incurable de seno que se ha extendido a los pulmones muestran que la mitad de ellos se curaron realmente de la enfermedad luego de ocho meses de seguimiento, equivalentes a 24 años de supervivencia de largo plazo en humanos.


Si el hallazgo es repetido por otros investigadores, representaría un hito en la terapia del cáncer, que ocurre apenas semanas después de avances en la inmunología de esta enfermedad, en los que se mostró que las defensas inmunes del organismo eran capaces de lanzar un ataque contra tumores que se extienden.


El proceso básico del tratamiento más reciente implica inyectar al paciente con material poroso de silicio que ha absorbido un fármaco contra el cáncer. La corriente sanguínea lleva el material al tumor, donde el silicio se descompone para producir nanopartículas que matan el cáncer.


Mauro Ferrari, el científico que encabezó el trabajo en el Instituto Metodista de Investigación en Houston, Texas, señaló que los resultados en ratones no tienen precedente y que las pruebas clínicas en los primeros pacientes humanos podrían empezar ya desde el año próximo, usando un generador de nanopartículas para mejorar la potencia de los fármacos existentes contra el cáncer.
Hasta donde yo entiendo, este es el primer caso que hemos visto de una terapia con un mecanismo bien entendido que puede proporcionar una supervivencia a largo plazo y libre de enfermedades a nuestras poblaciones animales preclínicas, observó el doctor Ferrari.


El estudio, publicado en la revista Nature Biotechnology, utilizó un fármaco estándar de quimioterapia llamado doxorrubicina. Sin embargo, fue el mecanismo de aplicación del medicamento lo que produjo los asombrosos resultados, añadió. La nanotecnología es la ciencia de las cosas extremadamente pequeñas, y el enfoque ha conducido en fecha reciente a avances en diversos campos científicos.


Las metástasis de pulmón e hígado son dos de las razones principales por las que perdemos pacientes de cáncer. Los resultados que hemos probado con este documento son que podemos brindar una cura funcional: en esencia, podemos curar a largo plazo, [otorgando] una supervivencia libre de enfermedad a 50 por ciento de los animales a los que hemos aplicado esta terapia, indicó el doctor Ferrari.


Al entender el mecanismo podemos empezar a pensar en estrategias que funcionen también para el otro 50 por ciento, añadió.


Si esta investigación se sostiene en humanos y vemos incluso una fracción de este tiempo de supervivencia, aún estaremos hablando de extender en forma dramática la vida durante muchos años. Eso en esencia es ofrecer una cura a una población de pacientes a los que ahora se les dice que no hay ninguna.


Deja intactas las sanas


El generador de nanopartículas concentra el fármaco anticáncer dentro de las células del tumor y deja intactas las sanas, lo que también debe evitar muchos de los efectos laterales tóxicos que se observan en pacientes tratados en forma convencional. El polímero de nanopartículas se descompone en fibras simples que al arrollarse forman las partículas. Estas son absorbidas con rapidez en las células cancerosas y llevadas al núcleo celular, donde el fármaco es liberado y la célula muere.


¡Esto puede parecer ciencia ficción, como si hubiésemos penetrado y destruido la Estrella de la Muerte, pero lo que descubrimos produce transformación”, apuntó el doctor Ferrari.


“No me gustaría prometer de más a los miles de pacientes de cáncer que buscan una cura, pero los datos son asombrosos. Estamos hablando de cambiar el panorama de la curación de enfermedades metastásicas, de modo que ya no sean una sentencia de muerte”.


Traducción: Jorge Anaya

Un caballo de Troya programado para salvar a miles

El virus UIO-512 fue desarrollado por científicos del Instituto Leloir como punta de lanza de una novedosa inmunoterapia que busca combatir el cáncer. De ser eficaz, se estima que estará listo para ser suministrado a los pacientes en aproximadamente seis años.


El mes pasado, la Fundación Instituto Leloir, el Conicet y la compañía UnleashImmunoOncolytics (EE.UU.) firmaron un convenio en el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva con el objetivo de promover un tratamiento contra el cáncer. Es la primera vez que se licencia una patente a una empresa creada con fondos de inversión de riesgo en el exterior, que protege los derechos de una inmunoterapia de etiqueta local. Se trata de UIO-512, un virus oncolítico que fue diseñado para detectar tumores, atacar células malignas y destruirlas sin comprometer tejidos sanos. Una tecnología tan inteligente que, incluso, activa la respuesta del sistema inmune para la ejecución de una respuesta específicamente antitumoral.


En los próximos años, la empresa biotecnológica con sede en Saint Louis (Missouri) deberá obtener inversiones para el desarrollo del virus, completar los estudios preclínicos obligatorios de toxicidad, obtener los permisos de entes reguladores y establecer conexiones con otras compañías farmacéuticas. El acuerdo, además, establece que la terapia tendrá precios diferenciales de ser requerido por el sistema público argentino.


Figuras estelares de la ingeniería genética, los virus oncolíticos exhiben su potencial –adquirido a lo largo de miles y miles de años– cuando ponen en marcha el motor que los impulsa a actuar como auténticos “caballos de Troya”. Desde el laboratorio, son modificados con aptitudes que los tornan capaces de reconocer a las proteínas ubicadas en las superficies de las células malignas. Esa identificación les permite el ingreso encubierto, pues una vez en el interior de la célula utilizan su maquinaria para poder multiplicarse y, en última instancia, hacerla explotar.


Osvaldo Podhajcer es doctor en Biología recibido en la Universidad de Buenos Aires e investigador superior del Conicet. Además realizó un posdoctorado en Estrasburgo (Francia) y desde 1997 dirige el Laboratorio de Terapia Molecular y Celular del Instituto Leloir. Aquí, describe qué es la terapia oncolítica, explica el modo en que UIO-512 ataca el tejido tumoral y enumera las instancias que separa este novedoso virus de desarrollo autóctono de los pacientes argentinos.


–Usted es el jefe del Laboratorio de Terapia Molecular y Celular. ¿Qué es eso?


–Se trata de una denominación general que abarca, por un lado, todo lo vinculado a ADN como herramienta terapéutica, así como también contempla el conjunto de procesos referidos a las células. Como usualmente utilizamos virus colocados en células busqué un nombre de carácter global para el laboratorio.


–Desde esta perspectiva, ¿qué es la terapia oncolítica?


–Tiene que ver con la modificación de virus de la naturaleza (que habitualmente provocan enfermedades como resfríos, conjuntivitis y bronquitis). Allí radica nuestro trabajo: en el diseño de un virus que sea capaz de atacar y destruir de forma exclusiva las células del tumor, y que logre restringir cualquier efecto sobre células u órganos normales. Además, lo que es muy importante y lo torna más complejo, activa el sistema inmune para que ejecute una respuesta antitumoral. Sin embargo, la biomedicina no es matemática. No podemos brindar soluciones taxativas y contamos con grises permanentes.


–¿Qué quiere decir que utilizan virus de la naturaleza?


–Los virus se mantienen, en general, a partir de la infección de células. Entonces, es posible aislar el virus y congelarlo, y segmentar su genoma para constituir secuencias. De este modo, podemos analizar las secuencias que codifican para los genes importantes del virus y rearmar el paisaje a partir de procedimientos de cortado y pegado. Por ejemplo, si lo que necesitamos es que el virus no infecte todo tipo de célula sino que sólo se ocupe de las malignas, en su superficie introducimos proteínas específicas que reconocen receptores de células malignas.


–Mediante este proceso ustedes redireccionan de modo particular el sitio al que debe ir el virus...


–Exactamente.


–Cuando usted señala que “aíslan” el virus, ¿qué actividad concreta realizan en el laboratorio?


–Infectamos células y el virus comienza a multiplicarse hasta acabar con ellas. En este procedimiento, se produce una explosión en la que se liberan partículas virales que infectan células alojadas en ese mismo entorno y uno puede observar cómo se van hinchando. Luego, continúa la rutina.


–¿Qué rutina?


–Tras cinco o seis días, congelamos y descongelamos las células para que exploten y liberen absolutamente todo el material residual. Ese producto se centrifuga y se lava. Sólo se conserva la superficie, que es donde el virus está presente. Se coloca en un gradiente de densidad y aparece una banda concentrada en un tubo de cincuenta centímetros cúbicos. Por último, con una jeringa se absorbe y se traspasa a otro recipiente para ser congelado en alícuotas (a menos 80C y sin dióxido de carbono).


–Imagino que, como todo trabajo científico, se trata de un proceso de prueba y error...


–Por supuesto, son muy pocos los experimentos de los que obtenemos resultados enseguida. En general, realizamos modificaciones en base a los errores que evidenciamos cada vez que algo no sale según lo esperado. De eso se trata la ciencia, al fin y al cabo. Además, las investigaciones de ingeniería genética requieren de muchos pasos previos para comenzar con los trabajos de laboratorio. Utilizamos sistemas computarizados para armar modelos del virus que vamos a modificar.


–Cuénteme acerca de UIO-512. ¿De qué manera el virus elimina tumores de forma selectiva sin dañar el tejido sano?

–Es un virus cuyo diseño promueve su multiplicación en células del tumor. Sin embargo, no sólo se ocupa de las células malignas sino también de aquellas pertenecientes al estroma que rodea al tumor y que colabora en su diseminación (aquellas que conforman los vasos sanguíneos, por ejemplo). De modo que constituimos un promotor cuya actividad permite que el virus sea activo en todas las células que componen el tumor y que actúe en el tejido maligno en su totalidad.


–¿Qué criterios evalúan para que el virus diseñado desde el laboratorio llegue a los pacientes?


–Se analiza una multiplicidad de variables y efectos. No obstante, la elaboración de cualquier medicamento contempla tres ejes centrales: eficacia terapéutica, toxicidad y farmacoeconomía. De modo que, primero, evaluamos cómo hacer que el virus no afecte a las células normales, al tiempo que buscamos la introducción de un gen que exacerbe la respuesta inmunológica estimulando la producción de linfocitos (glóbulos blancos) para destruir el tumor. Por último, pensamos en el costo-efectividad que tendrá ese producto y se realizan las mediciones pertinentes. Se trata de predecir cómo impactará en el mercado.


–¿Cómo seleccionar el mejor virus para cada paciente y su tipo de cáncer?


–Lo que hacemos es analizar cuáles son los genes que mejor se expresan en ciertos tipos de tumores. Evaluamos, por ejemplo, la actividad diferencial de genes entre tejidos malignos y normales. De antemano, conocemos la mayoría de los genes y sabemos cuál de ellos se expresan en situaciones patológicas no malignas y, en efecto, procedemos a seleccionar los promotores de los genes que activan la maquinaria viral y atacan las células malignas de modo específico en cada caso.

–Ahora sí, cuénteme cómo fue el proceso para licenciar la patente.


–Por las características específicas de nuestro trabajo me encuentro de modo permanente a la búsqueda de inversores que se muestren interesados en llevar el virus a la clínica. Nuestro objetivo, cada vez que investigamos, es que los avances logrados lleguen a los pacientes. En la actualidad, contamos con el Mincyt y el Conicet como dos instituciones clave que promueven este tipo de iniciativas. La idea medular es que el conocimiento se transforme en aplicación. Todo este proceso demoró un año y nueve meses e implicó, como es imaginable, múltiples conversaciones.


–¿En cuánto tiempo estima que este producto puede estar disponible en el mercado?


–En unos seis años aproximadamente. Si esto es tan importante como creo habrá muchos pacientes que se curarán. Sin embargo, hace falta que el virus sea probado en tres instancias: Fase I (en que se realizan exámenes de toxicidad y se analizan las dosis máximas capaces de suministrar a pacientes), Fase II (aquí el número de pacientes analizados se extiende de 50 a 80) y la Fase III (consta de, aproximadamente, 300 ensayos). Es posible que el proceso se acelere si se consigue una droga huérfana.


–¿A qué se refiere?


–Es cuando la enfermedad no tiene tratamiento. En general ocurre con las enfermedades avanzadas y en ese caso, los organismos reguladores aceleran la llegada ciertas drogas al mercado.


–Su equipo ya desarrolló el virus, ¿ahora en qué consiste su trabajo?


–El virus ha cosechado resultados prometedores en modelos preclínicos en animales y en biopsias humanas de tumores ginecológicos y melanoma en estadios avanzados, con ausencia total de toxicidad. Los resultados son tan alentadores que el siguiente paso es la fase de ensayos clínicos para probar si esta novedosa estrategia puede convertirse en un nuevo tipo de tratamiento para miles de pacientes. Por otra parte, nosotros sabemos que esto no va a funcionar en todos las personas. De modo que lo que hacemos es intentar predecir en qué tipo de individuos podría llegar a ser efectivo y en cuáles no. Como comenté, cada ser humano tiene sus particularidades.


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Viernes, 11 Marzo 2016 05:52

Más peligros que trae el zika

Más peligros que trae el zika

Un estudio francés dio cuenta de que el virus que transmite el Aedes aegypti puede provocar meningoencefalitis, una peligrosa inflamación del cerebro y las meninges. La investigación muestra una multiplicación de casos en los que el zika puede afectar el sistema nervioso.

 

El virus del zika, considerado el causante de afecciones en el cerebro de bebés, de la médula espinal y del síndrome de Guillain-Barré, podría provocar también una grave infección cerebral en el adulto, con riesgo de coma, advierte un estudio de médicos franceses.


Los investigadores constataron la presencia del virus del zika en el líquido encéfalo raquídeo de un hombre de 81 años afectado por una meningoencefalitis, una peligrosa inflamación del cerebro y las meninges, según un estudio publicado en la revista médica estadounidense New England Journal of Medicine (NEJM). Este nuevo estudio muestra una multiplicación de los casos en los que el zika, durante largo tiempo considerado anodino, puede afectar seriamente el sistema nervioso.
El hombre, hospitalizado el 10 de enero pasado, fue transferido al día siguiente a cuidados intensivos a raíz de un rápido agravamiento de su estado y llegó a un coma que hizo necesaria la asistencia respiratoria artificial, explicaron médicos del hospital Henri-Mondor en Créteil, en las afueras de París, donde fue atendido.


“Es el primer caso de ese tipo descripto, que sepamos”, dijo Guillaume Carteaux, coautor de la publicación en el NEJM. “Las otras causas infecciosas, virales y bacterianas, fueron descartadas”, agregó, en particular los virus herpes, varicela, herpes zóster y otros arbovirus (los transmitidos por artrópodos).


El hombre, “en perfecto estado de salud” antes de caer enfermo, había regresado diez días antes de un crucero por el Pacífico sur (Nueva Caledonia, Vanuatu, islas Salomon, Nueva Zelanda). Afiebrado (39,1 grados Celsius) y en coma, presentaba una hemiplejia del lado izquierdo así como una motricidad reducida del brazo derecho, señalaron los médicos. Los exámenes mostraron una posible meningoencefalitis, una inflamación importante del cerebro y de las meninges, compatible con una infección.


Los médicos buscaron una serie de bacterias y de virus susceptibles de estar implicados, como por ejemplo los del dengue o chikungunya. Un test llamado de amplificación genética (PCR) detectó el material genético del virus en el líquido extraído por punción lumbar, lo que puso en evidencia un “virus vivo”, según un análisis llevado a cabo en el centro nacional de arbovirus en Marsella (sur), precisó Carteaux.


El virus del zika está presente en América latina. Provocó al menos cientos de casos de microcefalias en los bebés de madres infectadas. Esta malformación grave e irreversible se caracteriza por una talla anormalmente pequeña del cráneo en los recién nacidos.


El brote del zika y su potencial vinculación con malformaciones congénitas llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar una emergencia global. Brasil detectó a fines de 2015 un aumento inusitado de esta malformación congénita –que daña irreversiblemente el cerebro y limita el desarrollo motor e intelectual de las personas– en el empobrecido noreste del país, donde se registró el mayor número de casos sospechosos y donde el virus del zika tuvo una amplia circulación el año pasado. Las autoridades estiman que un millón y medio de personas fueron contagiadas por zika en Brasil. Un 80 por ciento de los casos son asintomáticos.

¿Está realmente la cura contra el cáncer a la vuelta de la esquina?

En los últimos tiempos no han dejado de sucederse las declaraciones grandilocuentes sobre los supuestos nuevos métodos para curar el cáncer. En este texto analizamos en detalle su eficacia.

 

Los informes sobre los "sensacionales" resultados de las investigaciones contra el cáncer se suceden en los últimos tiempos. Sin embargo, no han traído avances evidentes en la lucha contra la enfermedad mortal. El portal digital ruso Lenta.ru ha analizado algunos de los nuevos métodos contra el cáncer para entender si de verdad pueden ayudar a los pacientes.


Terapia con linfocitos T modificados


En el marco del encuentro anual de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia (AAAS), un miembro del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson presentó un importante estudio. Un grupo de pacientes con tumores linfocíticos terminales recibieron una dosis de sus propias células del sistema inmunitario modificadas. Como resultado, el 90 por ciento de los tumores desapareció.


El medio precisa que los científicos introdujeron en los linfocitos T de los pacientes (los principales 'cazadores' a los objetos extraños en el organismo) los receptores de antígenos quiméricos o CAR (por sus siglas en inglés). Estos receptores están compuestos de varias proteínas, cada una de las cuales está implicada en la respuesta inmune antitumoral.


Sorprendentemente, varias semanas después de la introducción de los linfocitos T con CAR en los organismos, los tumores en la mayoría de pacientes con leucemia linfoblástica aguda y linfoma no hodgkiniano dejaron de crecer y desaparecieron parcialmente o completamente. Sin embrago, en algunos casos se observó una fuerte reacción inmune que causó la muerte a dos personas.


"De todos modos, el tiempo y más estudios clínicos mostrarán hasta qué punto la terapia con las células T modificadas prolonga la vida de los pacientes", resume el rotativo.


Frenar el crecimiento de los tumores en lugar de destruirlos

Una de las razones por las que es tan difícil combatir el cáncer es que sus células no tienen una estructura uniforme. Las células tumorales están constantemente mutando y, en consecuencia, hay diferentes poblaciones. Cada una de las cuales tiene su propio grado de resistencia a la quimioterapia y sistema inmune.


De ahí que haya surgido la idea de que es mejor no tratar de eliminar el tumor, sino frenar su crecimiento. Científicos de Florida (EE.UU.) probaron en ratones dos medicamentos para el tratamiento con quimioterapia del cáncer de mama. El primero fue introducido según el esquema estándar, o sea destinado a la destrucción del tumor. El segundo esquema preveía que el fármaco fuera proporcionado a los ratones primero en una cantidad grande y que luego su dosis fuera disminuyendo.


Los resultados del experimento mostraron que la segunda estrategia fue más eficaz: el 60 por ciento de los animales vieron disminuir sus tumores incluso recibiendo pequeñas dosis del medicamento. Asimismo, en la mayoría de los animales los tumores no volvieron a crecer después de terminada la terapia. "Funcionó este principio: cuanto menos fármaco hay en el cuerpo, más débil es su efecto tóxico y mejor se siente el organismo en general", subraya la publicación.
Una vacuna contra el cáncer


Mientras tanto, investigadores estadounidenses y británicos proponen una vacuna contra el cáncer en vez de los tratamientos médicos y quirúrgicos.


La manera más eficaz sería tomar una muestra del tumor del paciente, identificar la variedad de antígenos del mismo y crear una vacuna contra un tipo de cáncer determinado para un paciente en concreto. Otro método sería encontrar en el organismo las células que están luchando eficazmente con el tumor, multiplicarlas fuera del organismo y devolverlas al cuerpo. En este caso se trataría de la activación del sistema inmune.


Este método es caro ya que supone una estrategia individualizada, pero, destaca Lenta.ru, promete ser realmente eficaz. Aún no hay ensayos clínicos de las vacunas contra el cáncer, pero se espera que se inicien las investigadores en los próximos años.


¿Qué resultado tenemos?


"Es difícil esperar que el número de pacientes con cáncer disminuya en un futuro previsible", resume el artículo. La esperanza de vida y las posibilidades de tener cáncer crecen, al tiempo que muchas investigaciones aparentemente prometedoras resultan irrealizables. Los resultados varían según cada equipo de científicos.


Sin embargo, la cantidad de investigaciones que se realizan sugieren que "al menos por casualidad se encontrará un método eficaz de tratamiento". "Es esperanzador: las investigaciones en este campo ya no se parezcen a la búsqueda de un gato negro en una habitación oscura", concluye el medio.

Martes, 01 Marzo 2016 06:11

Un virus que suma peligros

Un virus que suma peligros

Una investigación del Instituto Pasteur de París determinó que puede causar el síndrome de Guillain-Barre, una enfermedad en la que el sistema inmunitario ataca parte del sistema nervioso que controla la fuerza muscular. Brasil ya suma 1,5 millón de casos de zika.

 

Según un estudio publicado en la revista científica The Lancet, el virus del zika, presente en América latina y sospechoso de causar malformaciones cerebrales congénitas, puede además favorecer un trastorno neurológico mortal, en particular el conocido como el síndrome de Guillain-Barre (GBS). Con 1,5 millón de casos de infecciones de zika ya registrados en Brasil y decenas de miles en los países vecinos, los científicos advierten de que un brote de GBS podría poner a prueba los dispositivos sanitarios, especialmente en la periferia de las grandes ciudades.


Un grupo de investigadores identificó el virus transmitido por un mosquito como responsable de un brote en los años 2013 y 2014 del síndrome de Guillain-Barre (GBS), enfermedad poco frecuente en la que el sistema inmunitario ataca a parte del sistema nervioso que controla la fuerza muscular. “Esta es la primera prueba de que el virus del zika puede causar el síndrome de Guillain-Barre”, concluye el estudio.


En los países ricos, el GBS es letal en un 5 por ciento de los casos. Una de cada 20 personas afectadas presenta trastornos duraderos. El síndrome –que también puede ser provocado por infecciones bacterianas, o por el virus del dengue o el de la chikungunya– provoca debilidad muscular en piernas y brazos. Más de la cuarta parte de los pacientes requiere de cuidados intensivos.


“En las áreas afectadas por la epidemia de zika tenemos que reflexionar sobre un refuerzo de las capacidades de cuidados intensivos”, dijo Arnaud Fontanet, coautor del estudio y profesor de la Unidad de Epidemiología de Enfermedades Emergentes del Instituto Pasteur de París. “Sabemos que cierto número de esos pacientes va a desarrollar GBS, y que un 30 por ciento de ellos necesitará tratamiento intensivo, especialmente para la respiración artificial”, aseguró el epidemiólogo y añadió que, por sí solo, el zika “no resulta más peligroso que un resfrío o un cuadro gripal moderado”.


Sin embargo, se sospecha que la rápida expansión del virus –presente en cuatro decenas de países, según la Organización Mundial de la Salud– es la causa de un repentino incremento de casos de microcefalia congénita en recién nacidos. Si bien el zika se difunde entre los humanos principalmente a través del Aedes aegypti, estudios recientes sugieren que también puede transmitirse sexualmente entre seres humanos portadores del virus, en algunos casos asintomáticos. Y parece que el daño causado por el vector es incluso más importante.


En el estudio, un equipo investigadores trabajó sobre el vínculo entre zika y GBS en la Polinesia Francesa e identificó 42 casos del síndrome. Se estima que unas 200 mil personas fueron infectadas con el virus durante la epidemia. Según Fontanet, no hay duda de que el zika causó el brote de casos de GBS. “Los vínculos son tan fuertes como los que existen entre el tabaco y el cáncer”, aseguró.


Hay tres tipos de pruebas que demuestran el vínculo, sostiene el especialista. La primera es un incremento a un número veinte veces superior de la cantidad de casos de GBS durante la epidemia de zika. La segunda es que el 90 por ciento de los pacientes que padecen el síndrome debilitante fue infectado una semana antes por el virus que transmite el mosquito. Ambos hallazgos fueron corroborados por exámenes de sangre, que suministraron las pruebas finales. “Hallamos rastros de la reciente presencia de zika en un 100 por ciento de pacientes con GBS”, incluyendo los anticuerpos desarrollados para combatir el virus, explicó Fontanet.


El experto admitió sin embargo que los investigadores aún deben determinar el mecanismo biológico por el cual el zika desencadena el mal degenerativo neuromuscular. Los investigadores excluyeron infecciones previas de dengue, una enfermedad también frecuente en la Polinesia Francesa.


Por último, expertos no vinculados al estudio coincidieron en que si bien se trata de un hallazgo importante, aún resta por determinar el vínculo causal con absoluta certeza.

Mosquitos transgénicos: remedio peor que la enfermedad

En el contexto de temor construido por la expansión del virus zika y su supuesta relación con microcefalia, uno de las propuestas más riesgosas que se promueven es liberar billones de mosquitos transgénicos. No hay pruebas de que esto sirva para disminuir las enfermedades –incluso podría aumentar los casos o hacerlos más graves– e implica liberar al ambiente insectos transgénicos, con impactos impredecibles en ecosistemas y potencial mutación de virus y otros mosquitos. El costo de producirlos es alto y el negocio de quienes promueven los frankenmosquitos es que se destinen recursos públicos a estas riesgosas tecnologías, drenando fondos que deberían usarse en enfoques realmente útiles de prevención y atención colectiva de los diversos factores que influyen en el desarrollo de las enfermedades.


Existen varias iniciativas para manipular al mosquito Aedes aegypti, el trasmisor de los virus del dengue, chikungunya y zika, intentando disminuir las poblaciones de éstos. Todas comparten el enfoque estrecho de dirigirse solamente a un vector de la enfermedad y por métodos tecnológicos.


Hay muchas evidencias de que este enfoque aislado en el vector no es eficaz, porque aun si se logra eliminar una población de mosquitos en un lugar y por un periodo, pueden volver después de un tiempo –como ha sucedido en Brasil, ahora epicentro de la supuesta emergencia del zika– o pueden ser remplazados por otras especies de mosquitos o acelerar mutaciones en los virus. Además, en regiones donde el dengue es endémico, la supresión de los mosquitos por un periodo, debilita la resistencia adquirida por la mayoría de la población, potencialmente causando que las enfermedades vuelvan con más virulencia o que las personas se vuelvan más vulnerables a serotipos más agresivos del virus, como el dengue hemorrágico. Con los mosquitos manipulados todos esos impactos están presentes y se agregan otros riesgos.


Oxitec, una empresa que ha hecho experimentos con mosquitos transgénicos supuestamente para controlar el dengue en Islas Caymán, Malasia, Brasil y Panamá, presenta ahora su tecnología como solución al zika, sobre todo en Brasil, donde ha encontrado regulaciones laxas de bioseguridad y subsidios públicos para sus experimentos. Fue fundada por técnicos de la Universidad de Oxford y ex empleados de Syngenta. En 2015, Oxitec fue comprada por Intrexon, compañía de biología sintética de Estados Unidos que se dedica, entre otros rubros, a producir animales transgénicos, como salmón y ganado. Entre los directores de Intrexon, están hoy Bob Schapiro, antes director global de Monsanto, y Jeffrey B. Kindler, ex director global de la farmacéutica Pfizer. La historia de sus directores no implica que esas empresas estén involucradas en Intrexon/Oxitec, pero sí es significativa en cuanto a los principios que rigen a la empresa, como la actitud de que las ganancias corporativas están por encima del interés público, la salud de las personas y los ecosistemas.
La organización GeneWatch, que ha seguido a Oxitec desde sus inicios, aporta una serie de datos sobre los resultados reales de sus experimentos, de los cuales señalo aquí algunos. (http://goo.gl/mTBVUD)


Oxitec usa una técnica para hacer mosquitos transgénicos dependientes del antibiótico tetraciclina. Crían y separan mosquitos machos de las hembras, que son las que pican. En teoría, al liberar los mosquitos transgénicos, éstos se cruzarán con silvestres y producirán crías que no pueden desarrollarse si no encuentran el antibiótico tetraciclina en el ambiente. De todos modos, hasta 3 por ciento de las larvas sobrevive hasta la adultez. Además, cuando Oxitec para alimentar los mosquitos usó alimento de gato, que contiene pollo de cría industrial donde se utiliza tetraciclina, la tasa de sobrevivencia aumentó a 18 por ciento. Brasil, uno de los principales productores mundiales de cría industrial de animales, es también uno de los mayores usuarios de tetraciclina. La mayor parte de la que se usa en cría industrial de animales termina en residuos que van a depósitos de agua y basureros, donde también se cría el Aedes aegypti.


Adicionalmente, la separación de mosquitos machos y hembras es rudimentaria y siempre hay un porcentaje de hembras que son liberadas, admite Oxitec. Todo esto se convierte en problemas importantes, porque para que los mosquitos transgénicos se reproduzcan, se liberan en cantidades enormemente mayores a los silvestres. En Islas Caymán, para combatir una población de 20 mil mosquitos, liberaron 2.8 millones de mosquitos por semana. Según Oxitec, el experimento fue un éxito, porque redujo la población de mosquitos en el área experimental en más de 80 por ciento. Sin embargo, mediciones en zonas vecinas mostraron un aumento de mosquitos silvestres. Se estima que entre los millones de machos liberados por semana, se liberaron también unas 5 mil hembras picadoras. Todo esto aumenta el riesgo de picaduras a la población.


En un experimento realizado en 2013, en Jacobina, Bahía, Brasil, Moscamed, una empresa socia, liberó mosquitos de Oxitec y se adjudicó una disminución de 81 a 100 por ciento de dengue en dos barrios. Pero en 2014, el municipio de Jacobina tuvo que decretar una emergencia por aumento de dengue. (ASPTA, http://goo.gl/XPCU6w).
El 16 de febrero, a partir de una denuncia promovida por organizaciones locales e investigadores, el Ministerio Público de Brasil comenzó una averiguación sobre la eficacia y aspectos de bioseguridad de los experimentos de Oxitec en Piracicaba, estado de São Paulo, donde la empresa ha hecho experimentos desde 2015.


Pese a los riesgos y pésimos resultados, los promotores de los transgénicos quieren aprovechar la emergencia para hacer nuevos negocios a costa de la salud de todos. No hay que permitirlo.

 

Silvia Ribeiro, investigadora del grupo ETC

Publicado enMedio Ambiente