En el debate público actual alrededor de la reforma del sistema de salud, en la narrativa oficial de los sectores políticos, gremiales y económico tradicionales, que quieren el statu quo, se plantea que el sistema de salud ha generado grandes beneficios sociales, por lo cual hay que “construir sobre lo construido”.
La defensa del sistema de salud actual (estructurado sobre un modelo soportado en el argumento ideológico que el mercado distribuye más eficientemente el bien de la salud, que el Estado, en lo cual es clave la intermediación del sector financiero en cabeza de las EPS), se despliega principalmente sobre la base de dos consideraciones: el aumento de la cobertura de la afiliación al sistema y la protección financiera en salud para las personas.
Vamos por partes. Si bien es cierto que la cobertura de afiliación al sistema de salud aumentó hasta llegar al 97 por ciento de la población, es claro que una cosa es estar afiliado a una EPS y otra tener acceso real a los servicios de salud, coberturas que son ampliamente inferiores1, producto de la lógica de costo-beneficio que imponen las EPS que generan un conjunto de barreras de acceso a los servicios, asunto claramente reflejado en las miles de decisiones judiciales anuales, que durante más de dos décadas les han ordenado a las EPS garantizar el conjunto de bienes y servicios en salud que tienen a cargo y que niegan o limitan a sus afiliados.
En cuanto al tema de la protección financiera para la salud, hay que relativizarla dado que los gastos de bolsillo en salud continúan siendo importantes para el bolsillo de la mayoría de la población, por desembolsos en copagos y pagos en procedimientos, medicamentos y tecnologías diagnósticas que no son cubiertos, que se suman a los dineros que una fracción de la población debe aportar mensualmente como cotización al sistema de salud, en un contexto en el que los recursos para la salud crecieron de manera importante llegando a un poco más del 7 por ciento del PIB2, pero la constante de procesos de corrupción3 en el seno de las propias EPS reduce su impacto, aún más cuando el uso de los recursos ha sido principalmente para la atención hospitalaria y muy escaso para lo promocional y preventivo y las acciones de salud pública.
A su vez, los resultados del sistema no se reflejan en el mejoramiento de la salud de la población, que es el objeto central de todo sistema de salud, evidencia dada que en Colombia no avanza en los niveles de salud que hoy se deberían tener. Por ejemplo, se continúa con altas tasas de morbilidad materno-infantil en varias de las regiones del país, así como con problemas de salud pública que ya deberían haber sido controlados, como la malaria, el dengue y la tuberculosis, entre otros.
Es por estas situaciones, entre otras, que para un amplio segmento de la población, como para el actual gobierno nacional, este sistema de salud debe ser cambiado. Eso pretende el proyecto radicado en el Congreso de Reforma de la Salud, potenciando una contienda política con aquellos sectores que por décadas se han lucrado del sistema de salud, y por supuesto buscan que no cambie.
Los elementos de cambio propuestos
La disputa coloca de nuevo en el centro la confrontación entre quienes consideran que es mejor para la distribución de bienes y servicios sociales el mercado, a través de agentes privados, con un Estado solo como regulador, y quienes consideran que es el Estado –junto a actores públicos–, quienes deben principalmente orientar, conducir y prestarlos. Acá, de manera particular en el tema de salud, se mantiene la disputa de enfoque, de si es mejor más mercado o si lo procedente es más Estado para la garantía de este derecho.
En este contexto político, el gobierno nacional radicó un proyecto de ley que recoge las principales aspiraciones demandadas por años de movilización social, relacionadas con la eliminación de la intermediación ejercida por las EPS; establecer un modo de atención territorializado basado en la APS; trabajo digno y decente para los y las trabajadoras del sector y contar con un real sistema de información en salud con acceso público que articule con formas de participación y control social.
En ese marco, el proyecto de ley crea el Sistema de Salud, financiado por los aportes parafiscales de las cotizaciones a la seguridad social y con recursos propios de la nación, que van a un fondo único público.
La propuesta, entonces, propone cambios en varios aspectos del sistema de salud, siendo los más relevantes los que tienen que ver con el tema de quién y cómo maneja los recursos financieros del sistema, el modo de atención en salud, las condiciones laborales del conjunto de trabajadores y trabajadoras del sector y los aspectos relacionados con la gobernanza del sistema.
En el debate público y en la contienda política, los sectores políticos tradicionales y sus bancadas en el Congreso de la República, junto a los gremios de las aseguradoras privadas en salud, han sostenido que acabar con las EPS sería acabar con el sistema de salud, y han presentado otros proyectos de ley que de manera central sostienen la intermediación financiera para el sector.
La disputa central: quién maneja los recursos financieros del sistema de salud
En el debate público se expresa un acuerdo en la necesidad de cambiar el modelo de atención en salud para que tenga un carácter promocional y preventivo de base territorial, que se mejoren las condiciones laborales de los profesionales de la salud y que se configure un sistema único de información de manejo público, pero no hay acuerdo en el creación de un fondo único y su desconcentración en fondos regionales, que serían quienes pagarían directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto públicas como privadas, con lo cual no sería necesario mantener las EPS.
Este es el tema central de la contienda política, en tanto tiene que ver con el negocio de la intermediación financiera que hacen las EPS, que les permite recibir un pago anual por cada afiliado (UPC), sea atendido o no, y que les permite imponerle a las instituciones prestadoras de servicios de salud sus tarifas y definir cuando pagan o no, dinámica que ha llevado a que en la actualidad tengan una deuda de un poco más de 23 billones de pesos4 (sin saber cuánto es el dinero perdido realmente por la liquidación de más de 200 EPS en estas décadas de existencia de la Ley 100 y por los procesos de corrupción que han maltrecho el sistema, razón por la cual Petro habló de la necesidad de crear una Comisión de la Verdad en Salud) y que han conducido por la vía de la contención de costo a una precarización de las condiciones laborales del personal de salud.
Es en el marco de esta dinámica política que a finales de marzo se presentó la ponencia acumulada5 en la Cámara de Representantes en el Congreso de la República, que sostiene en esencia la iniciativa del gobierno nacional y que propone una transición para que las EPS cambien de carácter y se garantice un manejo público directo de los recursos del sistema de salud, contratando directamente con la red prestadora de servicios. Por supuesto, como si estuvieran ahogándose en una piscina, los partidos políticos tradicionales y los gremios de las aseguradoras en salud patalearon con todo su potencial, llamaron la atención aquí y allá, manifestando una y otra vez su oposición a este pretendido oficial.
Es conocido que los sistemas de salud con mayor eficiencia y mejor desempeño son los de base pública, con un fondo público de salud, que impulsan la atención primaria (APS) y es en este sentido que va la propuesta de cambio presentada por el gobierno. Pese a ello, utilizando recursos de todo tipo para desacreditar e impedir que se de este cambio, colocando sus intereses por sobre los de las mayorías sociales, los partidos tradicionales y los empresarios del aseguramiento en salud se niegan a la aprobación del proyecto radicado para el debate.
No es extraña su actitud, que desnuda el corpus de la “libre empresa”: la ganancia, el “yo primero” y que se explica porque en la base de la acumulación de capital en los sistemas de salud privatizados está en la intermediación financiera y se defiende a toda costa, con el argumento falaz de preservar la “salud” de las finanzas del sistema, pero que no ubica como sentido central preservar la salud de la población, que es el deber ser fundamental de todo sistema de salud.
Los escenarios posibles
Al 13 de abril, día en que escribo esta columna, se tiene en la Comisión Séptima de Cámara (encargada de tratar los temas de salud), una ponencia acumulada de 4 proyectos de ley de reforma al sistema de salud, en la cual prevaleció la propuesta del PL 339 radicada por el gobierno nacional6, una ponencia negativa contra este proyecto acumulado7 y otra ponencia alternativa presentada por el Partido Liberal8 y un conjunto de más de 130 proposiciones para ajustar la ponencia acumulada presentadas por los partidos conservadores y de la U9.
De esta forma toma curso el primero de cuatros debates que deben darse en el Congreso de la República, para que el PL acumulado pueda ser aprobado y se constituya finalmente en una ley ordinaria de la República, que cambie el sistema de salud10.
Tenemos así un contexto político de contienda por la salud, que arroja tres escenarios posibles:
Uno, cambio de fondo: en la medida que se avance por la vía de la propuesta contenida en el PL acumulado, se entrará en un proceso de transición mientras se desarrolla la capacidad de pagador, por lo cual la Adres hará el giro directo total ordenado por las EPS o por las nuevas figuras en que se convertirán denominadas Gestoras de Salud y Vida11, cuyo rol es más de auditoría, sin manejar los recursos, lo cual llevará finalmente a la eliminación de la intermediación financiera de las EPS.
Esto permitirá una real reorganización del sistema a partir de fortalecer el actuar de las instituciones prestadoras de servicios de salud alrededor de la APS, territorializando de esta forma el sistema y acercándolo realmente a la gente en donde viven, llegando a los espacios donde están las causas que generan las afectaciones a la salud, y que a partir de un enfoque de determinantes sociales de la salud deben ser intervenidos desde una acción intersectorial.
A su vez, este escenario permitirá incorporar aspectos que mejoren la condición laboral de los y las trabajadoras del sector y, por otro lado, la creación de un sistema de información en salud único de control Estatal, que oriente el diseño de las políticas públicas en salud, los procesos de rectoría sanitaria estatal y los procesos de control ciudadano en salud.
Dos, un Frankenstein: que es la vía que proponen los partidos de la coalición de gobierno (Liberal, Conservador y de la U), que buscan preservar las EPS, proponiendo que en las grandes y medianas ciudades se mantenga el sistema tal como está, con la intermediación de las EPS (asunto que tiene sentido desde una lógica de acumulación de capital, en tanto en estas ciudades es donde se despliega el negocio de la salud); y en las pequeñas ciudades y en los territorio rurales y apartados (donde el negocio de la salud no es rentable) se puede pensar en no tener EPS y que allí el Estado contrate directamente con los prestadores de servicios de salud. Esta vía puede llevar a un sistema con más problemas que el actual y profundizaría las inequidades en salud en el país.
Tres, no se pudo: que finalmente no se logré el respaldo parlamentario suficiente y se archive el PL, o que se modifique tanto la ponencia acumulada que lo mejor sería entonces archivarla. En este escenario se mantendría entonces el actual sistema de salud, el cual podría tener modificaciones a través de reglamentaciones del Ministerio de Salud, pero no lo ideal de por esta vía acabar con las EPS.
Tanto el escenario dos como tres, podrían leerse como una derrota política al gobierno nacional y de los sectores sociales proclives a la reforma de salud. Pero acá sin duda surge la pregunta de hasta donde un gobierno progresista tiene la capacidad de impulsar los cambios estructurales que hoy el país requiere.
Este contexto de posibilidad o no de cambio del sistema de salud, finalmente se decidirá por la correlación de fuerzas entre los actores políticos que intervienen en ella. Desde el gobierno nacional y los sectores de oposición, como una de las estrategias de acción política, se desarrollará un juego de ajedrez, tratando de cuadrar parlamentario a parlamentario, para conseguir los votos necesarios bien para aprobar la ponencia acumulada, bien para tumbarla.
Un juego en el que, como otra de las movidas, los representantes del establecimiento hasta ahora aliados del gobierno, amagan con romper la coalición gubernamental, colocando en riesgo de trámite efectivo no solo esta reforma sino las restantes. Un quiebre de la deseada gobernabilidad buscada desde el primer día por el actual gobierno.
Se está entonces, ante la posibilidad de un escenario de cambio de fondo o ante uno que modifique, pero no cambie ciertamente nada. Habrá que ver si las fuerzas progresistas saldrán triunfantes de esta contienda política, lo que dependerá de su capacidad de avivar entre otros asuntos, una movilización social fuerte que exija y presione este cambio real.
1 Ayala García, Jhorland, “La salud en Colombia: más cobertura, pero menos acceso”. Documentos de Trabajo Sobre Economía Regional. Nº204. Banco de la República-Sucursal Cartagena, 2014.
2 Chiquiza Nonsoque, Johan, “El gasto en salud de Colombia es 7,2% del PIB, según informe de la Ocde”. La República, julio 6, 2019, https://www.larepublica.co/globoeconomia/el-gasto-en-salud-de-colombia-es-7-2-del-pib-segun-informe-de-la-ocde-2881922
3 Suárez-Rozo, L.F.; Puerto-García, S.; Rodríguez-Moreno, L.M. y Ramírez-Moreno, J. “La crisis del sistema de salud colombiano: una aproximación desde la legitimidad y la regulación”. Rev Gerenc Polít Salud, 16(32): 34-50, 2017. http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v16n32/1657-7027-rgps-16-32-00034.pdf
4 Valencia, Daniel, “Deuda de las EPS con hospitales y clínicas es de 23,3 billones de pesos”, enero 16, 2023. Caracol Radio. https://caracol.com.co/2023/01/16/deuda-de-las-eps-con-hospitales-y-clinicas-es-de-233-billones-de-pesos/
6 Ídem.
7 Presentada por los representantes a la Cámara Juan Corzo del Centro Democrático y Betsy Pérez de cambio Radical. https://drive.google.com/file/d/13MUzj49E-QHMbyzu_hotIQzBS-Fe0DSc/view
8 Carmona, A., “Liberales radicaron su ponencia de la reforma a la salud”, abril 13, 2023 https://www.bluradio.com/politica/liberales-radicaron-su-ponencia-de-la-reforma-a-la-salud-rg10
9 La Silla Vacía, “Bloque godos y La U solo apoyará la reforma a la salud si se aceptan proposiciones”, abril 11, 2023. https://www.lasillavacia.com/la-silla-vacia/envivo/bloque-godos-y-la-u-solo-apoyara-la-reforma-a-la-salud-si-se-aceptan-proposiciones
10 En la Comisión VII de Cámara hay 21 representantes, que en un primer momento van a decir si pasa o no el PL y en qué condiciones. 4 del Pacto Histórico, 1 del Partido Común, 2 de la Circunscripción de Paz, 2 de Cambio Radical, 2 del Centro Democrática, 4 del Partido Liberal, 2 de la Alianza Verde, 2 del Partido Conservadores y 2 del Partido de La U.
11 El artículo 141 del PL acumulado determina que las EPS que cumplan con los estándares de habilitación y permanencia vigentes en la normatividad, y que deseen continuar participando dentro del nuevo sistema de salud que se constituye, se transformarán en entidades Gestoras de Salud y Vida en los siguientes dos años.
* Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia.
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