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Viernes, 26 Abril 2013 12:25

Nueva reforma a la salud, lo que oculta y lo que demanda*

Escrito por MAURICIO TORRES-TOVAR**
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Nueva reforma a la salud, lo que oculta y lo que demanda*

El gobierno nacional presentó el proyecto de ley ordinaria 210 con el intento de ajustar la Ley 100. Diversos sectores sociales, académicos, gremiales y políticos, articulados en la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud-Ansa, presentaron el proyecto de ley ordinario 233 para generar un cambio de fondo a la Ley 100 y establecer un nuevo modelo de salud para el país. Colombia vivirá un tercer round de reforma al sistema de salud, toda vez que la Ley 1122 de 2007 y la 1438 de 2012 no han resuelto la crisis del sector. El país requiere una Ley estatutaria que defina con claridad qué es el derecho a la salud, cuál es su carácter, para orientar el sentido y la manera como se debe estructurar este sistema y sus políticas públicas; la ley ordinaria debe ser consistente con la estatuaria.

¿Será que esta vez los sectores inclinados al derecho a la salud noquean o al menos desestabilizan los intereses mercantilistas que ahora la controlan?

 

A la memoria del profesor Edgar Mendoza Villalobos, Médico Salubrista Público

 

Bajo una orientación mercantil, Colombia lleva 20 años con un modelo de aseguramiento que estableció la ley 100 que ya bastan. Un modelo que mostró una y otra vez sus restricciones y limitación para garantizar el derecho a la salud, por cuanto implica que sus usuarios estén asegurados, que paguen o demuestren capacidad de pago para recibir un paquete de servicios, relacionados con las contingencias y albures que le pueden pasar a un paciente. Por tanto, es posible pensar en sistemas distintos –no todos con esquemas de aseguramiento–, como por ejemplo los sistemas de salud en Canadá, Inglaterra, España, Cuba o Brasil, que son sistemas públicos únicos de salud, financiados con impuestos generales progresivos, que han demostrado que son sistemas con mayor capacidad de garantía del derecho en cuestión.

 

Considerar que el contenido del derecho a la salud es un plan único de servicios, es no conocer ni entender que este derecho va mucho más allá de un paquete de servicios de promoción, prevención, atención y rehabilitación. Los desarrollos de Naciones Unidas en esta materia, evidencian que el derecho a la salud está relacionado con un conjunto de determinantes de la salud que incluyen aspectos de educación, condiciones de vida y trabajo, saneamiento básico, ambiente saludable, atención sanitaria, participación de las comunidades, que demandan una acción intersectorial e interdisciplinaria.

 

De esta manera, reconocer la salud como un derecho humano implica que el Estado lo garantiza, protege y respeta, con su papel central en la toma de decisiones, control del sistema y orientación de las políticas del sector salud, recuperando el control público del sistema.

 

¿Cambio de fondo o cambio de lenguaje?

 

En la mira de una ley estatutaria en salud, y en una hábil jugada política, el gobierno nacional presentó con mensaje de urgencia el proyecto de ley 209 al Congreso de la República que fue elaborado por la Gran Junta Médica.1 De este modo, dio un paso para conseguir la simpatía y el respaldo de sectores gremiales de los médicos, con los cuales hay tensiones por sus críticas a la situación de salud impuesta por la Ley 100.

 

El proyecto de ley 209 plantea concebir la salud como un derecho fundamental. Sin embargo, declararla como derecho humano implica establecer la responsabilidad estatal de su garantía y, reconocer que es para todos los seres humanos sin ningún tipo de discriminación, ni de barreras de orden económico, administrativo, de género, cultural, geográfico, religioso o político. Desde este enfoque, dicho proyecto tiene dos inconvenientes. Uno: que establece un Sistema Único de Salud, con aseguramiento de carácter social. Dos: que equipara al derecho a la salud con un plan único de salud.

 

Por su parte, la iniciativa de reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), proyecto de ley ordinaria 210 que también presentó en simultaneo el gobierno nacional, tiene una incoherencia e inconsistencia con el proyecto de ley estatutaria. Este proyecto de ley ordinaria solo hace una serie de ajustes al modelo de ley 100, con la misma matriz de aseguramiento e intermediación. Así, continuamos en lo mismo, solo cambia el lenguaje.

 

La habilidad política de Santos y el ministro Gaviria

 

El alto gobierno mediante la cooptación de las demandas de los sectores sociales, y de parte del sector médico, saca a relucir con engaño, que con su iniciativa de ley ordinaria desaparecen las EPS. En verdad, ni las eliminan ni tienen en cuenta la salud como derecho humano fundamental. Apenas intentan un cambio de forma y no de fondo. maquillaje gramatical: Gestoras de Servicios de Salud en vez de EPS, de Mi Plan en vez de POS, Salud Mía en vez de Fosyga, valor per capita ajustado por riesgo en vez de UPC, prestadores de servicios de salud en vez de IPS y órgano colegiado de gestores de servicios de salud en vez de Acemi. En los hechos mantienen los dos regímenes de aseguramiento sin enfrentar las inequidades características entre los afiliados al régimen contributivo y los afiliados al régimen subsidiado.

 

Más que desaparecer las EPS les cambian su denominación. En el fondo, aumentan su potestad en aspectos que son centrales en el sistema de salud como: 1. Crear y direccionar las redes prestadoras de servicios de salud. 2. Mantener la contratación, vigilancia y pago a las prestadoras de servicios de salud. 3. Mantener el rol de autorizadores de servicios. 4. Contratar con su propia red en la prestación primaria de servicios de salud sin ningún límite de porcentaje. 5. Continuar con la potestad de realizar acciones de salud individuales y colectivas. 6. Mantener el negocio de la medicina prepaga. Entonces, ¿dónde y cuál es el cambio de las EPS?

 

La iniciativa del gobierno con respecto al POS (Mi Salud) tendrá como base las exclusiones y no las inclusiones (el asunto es cómo y qué se excluye), elimina los recobros (vía por la cual están descubiertos procesos de corrupción y desfalco a los dineros públicos de salud) y privilegia la contratación de las gestoras de servicios de salud con las ESE, con una medida que limita al régimen subsidiado.

 

Ante el jugoso negocio y todos los eventos de corrupción y vínculos delictivos (paramilitar) conocidos, el proyecto de ley busca una depuración de las EPS con el objeto de un descreme del negocio, que deje solo un conjunto de aseguradoras fuertes en finanzas, en vía del oligopolio que han querido concretar desde hace años.

 

Para así facilitarlo, conservan la separación entre acciones colectivas manejadas por lo público –en tanto no son rentables– y las individuales, privadas, en donde está el negocio.

 

No definen la posibilidad de la administración directa del régimen subsidiado por parte de los Entes Territoriales, como admitió el Ministerio de Salud producto de la iniciativa del gobierno de Bogotá, con lo cual, un aspecto que podría ser un cambio sustancial, fue dejado de lado. Quita potencia al papel de autoridad sanitaria territorial y función central de los Entes Territoriales en la inspección, vigilancia y control, que diseña e implementa políticas y programas de salud y que puede establecer gestiones desde una acción intersectorial. Asimismo, deja de lado el tema de la Atención Primaria de Salud –APS– y la creación de las redes de prestadoras de servicios de salud no se organiza desde el enfoque de necesidades de salud de las poblaciones en sus territorios (lógica territorial-poblacional fundamental para la salud pública y la APS), sino en la lógica mercantil dada la distribución geográfica de las prestadoras de servicios de salud para configurar las Áreas de gestión sanitaria.

 

La inspección, vigilancia y control que admiten es con un enfoque predominantemente administrativo y financiero, que abre el juego a varias de las superintendencias, sin poner como centro la vigilancia y control para garantizar que el sistema de salud cumpla y contribuya a generar resultados positivos de bienestar y salud. Es caso, que la entidad Supersalud continúa sin dientes y mecanismos para su función.

 

El tema de participación no avanza, queda en el escenario de las asociaciones de usuarios de los prestadores de servicios de salud, sin brindarles mayores recursos de poder para que tengan capacidad de decisión.

 

Tampoco elimina la barrera que impide o dificulta el acceso económico a los servicios de salud, como son los copagos y las cuotas moderadoras, a pesar de la experiencia de Bogotá, una demostración palpable de que pueden desmontarse.

 

Preocupa también, que el principio de inembargabilidad de los recursos de salud, ya que dejan de ser recursos públicos una vez salen para la prestación individual, desde el fondo Salud Mía hacia los Gestores de Servicios de Salud. Un sesgo que amarran con impedimentos para denunciar, en tanto, si una autoridad judicial no admite esa disposición por el perjuicio a pacientes, dicho funcionario judicial queda incurso en falta disciplinaria gravísima que genera responsabilidad fiscal. Una jugada concebida para quebrar la acción de tutela, el mecanismo judicial y constitucional a través del cual la gente busca protección. Como si fuera poco, el gobierno busca proteger a los Gestores de Servicios de Salud y, además, autoriza que los recursos públicos de salud se puedan invertir en la actividad que a los privados guste, desde infraestructura de servicios de atención hasta canchas de golf.

 

En favor de la desigualdad, la reforma deja en cabeza del Presidente temas como el de las condiciones laborales de quienes trabajan en el sector salud y de aspectos relacionados con los grupos étnicos, con lo cual podrían retroceder aspectos de reivindicación en su perspectiva de salud, ganados por los pueblos indígenas.

 

Sí es posible el derecho a la salud en Colombia

 

Los sectores sociales, comunitarios, académicos y gremiales que luchan por el derecho a la salud, articulados en la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud - Ansa, han construido una propuesta de nuevo modelo de salud para el país. Para el efecto presentaron el proyecto de ley ordinario 233 en contraposición al proyecto de ley 209 del gobierno nacional. Este proyecto cuenta con el respaldo de 21 parlamentarios de los partidos Polo Democrático, Verde, Liberal, Mira y Aico.

 

El proyecto de ley ordinaria 233 crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud, distinto al Sistema General de Seguridad Social en Salud, distante del actual modelo del negocio con la enfermedad y que deroga la ley 100 en sus componentes de salud y riesgos profesionales, y las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, que intentaron ajustes sin salir de ese modelo2 (Ver recuadro: Contenidos del proyecto alterno).

 

De este proyecto hay aspectos que requieren más profundización como el de la participación ciudadana, articulada a una perspectiva de mayores recursos de poder de la gente, por ejemplo, la planeación y presupuestación participativa del sistema de salud; y el tema de inspección, control y vigilancia más articulado con los procesos de control ciudadano y social. Para mejorar esta iniciativa se debe proceder de manera amplia con la gente, tanto para que la conozca y la comprenda, como para que la enriquezca.

 

Movilizarse para tener posibilidad

 

En la pelea por el control y orientación del sistema de salud, es necesario desde los sectores sociales, políticos e institucionales con interés en el derecho a la salud y en general de la sociedad, tomar una posición en defensa del proyecto de ley alterno que elimina la matriz de intermediación y negocio que es el eje de la iniciativa del Gobierno y base del modelo de la Ley 100.

 

Es necesario enfatizar. Solo será posible construir un real sistema de salud garante del derecho a la salud en el país, si en efecto se da una confluencia política de los sectores al derecho a la salud, que genere acciones políticas de movilización social y presión al Congreso para cerrar el camino a los sectores favorables a la mercantilización de este derecho. De lo contrario vamos a sufrir una tercera noqueada, padeciendo más de lo mismo por mucho más tiempo.

 

* Este artículo retoma algunos aspectos del aparecido en el edición No. 346 del Semanario Virtual Caja de Herramientas titulado "Cero y van tres".

** Médico, Salubrista Público. Profesor de Posgrados en Salud, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. Presidente de la Asociación Internacional de Políticas de Salud.

1 La Gran Junta Médica está integrada por la Academia Nacional de Medicina, la Federación Médica Colombiana, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, Asociación Médica Sindical Colombiana - ASMEDAS, Colegio Médico Colombiano y la Asociación Nacional de Internos y Residentes – ANIR.

2 Hernández, Mario. Un sistema universal para enfrentar la crisis de la salud. Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA). Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR). Bogotá, abril 10 de 2013.

 


 

Recuadro 1

 

 


 

Recuadro 2

 

Contenido del proyecto alterno Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud*:

 

Objeto y principios: Crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud y entiende la salud como un derecho fundamental. Un sistema de seguro nacional de salud, con carácter universal, solidario, de financiación pública, por cotización y por impuestos, de administración estatal descentralizada y prestación mixta, público-privada, orientado por una visión de salud pública hacia el logro de metas de salud y calidad de vida de la población y de disminución de inequidades en salud, con amplia participación y control social.

 

Organización: La rectoría del sistema consiste en el conjunto de políticas públicas que orientan a las instituciones y actores del sistema hacia la garantía y el goce efectivo del derecho a la salud. El Sistema Único... tendrá instancias de rectoría en los ámbitos nacional y territorial. En el nacional, la rectoría será ejercida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En el territorial, la rectoría será ejercida por los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud de cada territorio de salud, que es una unidad de organización administrativa, la cual operara en zonas geográficas, socioeconómica y socio-demográficamente delimitadas para la solución y atención integral de las necesidades en salud de la población con criterio de equidad social.

 

Financiamiento: El financiamiento del sistema integra los recursos parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud, riesgos laborales y accidentes de tránsito con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, que conforman un fondo publico único para la utilización directa en la contratación de servicios de salud, sin ningún tipo de intermediarios (razón para que desaparezcan las EPS), recursos por supuesto públicos, de principio a fin, que deben ser invertidos exclusivamente en temas de salud; con una Central Única de Recaudo para la Seguridad Social en Salud. Parte integrante del Fondo, cuya función es recaudar todos los aportes.

 

El Fondo Único Público para la Salud hará la distribución de los recursos disponibles, (con un criterio de universalidad de la atención integral en salud, que considere las necesidades y especificidades detectadas en los territorios de salud), a cada una de las subcuentas en los Fondos territoriales de seguridad social en salud, administrados por las unidades territoriales de salud (entidades administrativas públicas descentralizadas, responsables del diseño, gestión, control, seguimiento y evaluación de la gestión en salud en el territorio, mediante asociaciones que de forma autónoma los departamentos, distritos, municipios, entidades territoriales indígenas, zonas de reserva campesina y/o resguardos reconocidos acuerden, según regiones especiales de interés en salud pública y/o que compartan particularidades étnicas o socioculturales).

 

Prestación de los servicios: El acceso a servicios se hace directamente en el lugar donde reside o trabaja la gente. No requiere de un carnet sino solo el documento de identidad para ser atendido. Las instituciones prestadoras de servicios de salud serán únicamente de dos tipos: pública y privada sin ánimo de lucro. Estas instituciones configuran Redes Integradas de Servicios de Salud como conjuntos ordenados de servicios, ubicadas en los territorios de salud, relacionadas según líneas de atención y niveles tecnológicos, que son de Atención Primaria Integral en Salud (general y de salud ocupacional), de servicios especializados ambulatorios (general y de salud ocupacional); Red de servicios de hospitalización (general y de salud ocupacional), de urgencias médicas, y de apoyo (vigilancia en salud pública, servicios diagnósticos, farmacéuticos y de rehabilitación).

 

Modelo de atención: Los bienes y servicios de salud que se requieren con necesidad, para el goce efectivo del derecho fundamental autónomo a la atención en salud, sin importar la capacidad de pago de las personas y con enfoque diferencial por género, especificidad cultural o étnica, ciclo vital o situación de discapacidad o vulnerabilidad, y según las necesidades de las personas, familias y comunidades, son de cinco tipos: 1. Atención primaria integral en salud, 2. Servicios ambulatorios y hospitalarios especializados, 3. Servicios especializados de salud ocupacional, 4. Programas de control de problemas y enfermedades de interés en salud pública, y 5. Prestaciones económicas.

 

En las unidades territoriales de salud, de carácter público y con participación y control social a través de consejos territoriales, se integra los recursos de la Nación con los de los entes territoriales, y organiza la atención individual, la salud pública, los riesgos laborales, los accidentes de tránsito y las prestaciones económicas. Estas unidades territoriales son las encargadas de planear la salud de su territorio, junto con las familias y las comunidades, y tienen que articularse a otros sectores del Estado y de la sociedad para lograr unas condiciones de vida saludables. Integrarán los servicios de atención por medio de la estrategia de Atención Primaria Integral en Salud (APIS), cerca de la gente y con capacidad para resolver los principales problemas de salud de las comunidades, y organizan las redes de servicios que se requieran1.

 

Participación ciudadana y social: Entendida como un derecho y un deber fundamental con materialización en la intervención consciente, activa y vinculante de las personas en los procesos de atención y de toma de decisiones, individuales y colectivos en todo el sistema de salud. La participación vinculante de las personas y de las comunidades organizadas tiene su ejercicio en los siguientes ámbitos: en los procesos cotidianos de atención integral en salud, en la exigibilidad del derecho, en las políticas públicas en salud, consulta previa a comunidades étnicas y en inspección, vigilancia y control.

 

Inspección, vigilancia y control: Las funciones de inspección, vigilancia y control del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud las ejerce la Superintendencia Nacional de Salud, de manera desconcentrada y con el apoyo de una red de control social que define el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para cada territorio de salud, con base en una propuesta de reglamentación del Ministerio de Salud y Protección Social.

 

* Proyecto de Ley N° 233. "Por la cual se crea el Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud".

1 Hernández, Mario. Un sistema universal para enfrentar la crisis de la salud. Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA). Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR). Bogotá, abril 10 de 2013.

 

Información adicional

  • Antetítulo:TERCER ROUND
  • Autor:MAURICIO TORRES-TOVAR
  • Edición:190
  • Sección:Derechos
  • Fecha:Abril 20 - mayo 20 de 2013
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