Miércoles, 20 Enero 2016 19:41

Logros, descalabros y retos*

Escrito por Mauricio Torres-Tovar, Mario Hernández, Juan Carlos Eslava (a), Marcela Vega (b), Manuel Vega (c), Ivonne Caro (d), Claudia Naranjo (e)**
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Logros, descalabros y retos*

 

Ha terminado un ciclo de 12 años de gobiernos de izquierda democrática en Bogotá. Esta experiencia inédita en Colombia se dio en simultánea con un ciclo ocurrido en varios países de Latinoamérica, en los que se desarrollaron gobiernos nacionales de este corte político, como una reacción al conjunto de políticas neoliberales que desde los años 80 ahondaron las inequidades sociales y sanitarias en la región.

Este ejercicio de gobierno en Bogotá se constituyó en una muy rica y valiosa experiencia que permitió el diseño y puesta en escena de un conjunto de políticas públicas que, en su mayoría, se orientaron a enfrentar los grandes problemas sociales presentes en la ciudad, en la búsqueda de garantizar los derechos sociales, superar las inequidades, exclusiones, segregaciones y discriminaciones, enfrentar la pobreza y defender y potenciar lo público.

En el campo específico de la salud, la experiencia desde su inicio buscó marcar una distancia y cuestionamiento a la política nacional de salud, por lo cual se diseñó y puso en operación un conjunto de políticas públicas con el fin de avanzar en la garantía del derecho a la salud de la población bogotana, en un contexto de violación sistemática de este derecho expresada en la inequidad, en las barreras de acceso a los servicios y en las múltiples tutelas, teniendo como referente las necesidades de salud de las poblaciones en sus territorios sociales.

Con este artículo pretendemos aportar en la identificación de los logros, los límites, los descalabros y los retos en salud que deja este conjunto de experiencias de gobierno, como un aporte al necesario análisis que requiere la construcción de alternativas de poder social y de gobierno, tanto en los escenarios locales como en el ámbito nacional.

 

Las pretensiones comunes

 

Teniendo en cuenta que la Bogotá con la que se encuentran estos gobiernos de izquierda es una ciudad con enormes grados de inequidad, exclusión, pobreza, discriminación y segregación, desde el gobierno de Lucho Garzón se planteó un conjunto de objetivos y apuestas que tuvieron continuidad durante estas tres administraciones.

Entre ellos están la consolidación de la aspiración constitucional de 1991 de configurar el Estado Social de Derecho, la prioridad de las necesidades de las poblaciones marginadas, excluidas y segregadas, y la estructuración de un conjunto de políticas públicas desde el enfoque de los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales.


En consecuencia, y con sus particularidades, los tres gobiernos enfatizaron en las políticas sociales, especialmente de educación, salud y alimentación, en el reconocimiento de las diversidades poblacionales y de género, y en una gestión pública que fortaleciera la institucionalidad estatal y el papel de lo público en la transformación social, manteniendo una coherencia con los postulados que identifican a los sectores políticos democráticos y de izquierda.

 

Enfoques que caracterizaron las intervenciones en salud

 

Bogotá impulsaba, antes del año 2004, la política nacional de salud centrada en el modelo de aseguramiento implantado por la Ley 100 de 1993. El énfasis era ampliar la cobertura de aseguramiento de su población, a través del régimen contributivo para trabajadores formales e independientes con capacidad de pago y del régimen subsidiado para pobres, siguiendo el postulado de que la afiliación garantizaría el acceso a los servicios de salud establecidos en los planes de beneficios. Se suponía que éstos serían contratados por las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) con los prestadores, fueran Empresas Sociales del Estado (ESE) o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) privadas.

Para ese momento, desde la Secretaría de Salud de Bogotá se vivían experiencias interesantes en el terreno de la salud pública desde un enfoque de la salud colectiva y de determinantes sociales de la salud, pero en la práctica, estas iniciativas se veían limitadas por las restricciones de la política de aseguramiento individual y por la concepción de la salud pública como un paquete de servicios, inicialmente llamado Plan de Atención Básica (PAB) y más adelante Plan de Intervenciones Colectivas (PIC).

Es claro, entonces, que la experiencia de gobierno en salud en Bogotá después de 2004 se adelantó en el marco de una política nacional que hacía énfasis en el aseguramiento individual de la enfermedad, atado a la demostración de la capacidad de pago de los individuos, y constituía una camisa de fuerza para las pretensiones de avanzar por un camino de garantía y goce efectivo del derecho a la salud para toda la población.

Los aspectos que caracterizaron las propuestas de salud en este ciclo analizado, se relacionaron con políticas e intervenciones diseñadas desde un enfoque de derechos humanos, de promoción de la calidad de vida, territorial y poblacional, de inclusión social y de participación ciudadana y comunitaria.
Se asumía que el Estado es el garante del derecho a la salud en el territorio, a través de políticas y acciones positivas para todas y todos, independientemente de su condición económica, y que el contenido de este derecho va más allá de la atención a la enfermedad, lo cual implicaba afectar el conjunto de determinantes que definen los procesos de salud y enfermedad de las poblaciones.

La perspectiva poblacional, territorial y de calidad de vida permitió identificar el conjunto de necesidades de salud de la población como el eje de las intervenciones de las instituciones del Estado. Se concebía que la manera como vive y trabaja la gente determina su proceso de salud o enfermedad. De allí la intención de propiciar una acción institucional articulada en los territorios con base en lo que en un momento se denominó "la estrategia de gestión social integral" en las localidades de la ciudad, con lo cual se busco superar la acción institucional aislada propia de la gestión pública tradicional.

La recuperación de los territorios permitiría un mejor ejercicio de la salud pública, en contraste con la Ley 100 que venía desterritorializando las intervenciones en salud. Con la intención de aproximar las necesidades de la población en sus territorios a los prestadores de servicios, comenzando con la red hospitalaria pública, se recuperó la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), como un ordenador del modelo de prestación de servicios a partir de la conformación de equipos de salud y de la intervención social para identificar y atender las necesidades concretas de las poblaciones en sus ámbitos de vida cotidiana, como el hogar, la escuela, el trabajo o el especio público.

El abordaje de inclusión social en los territorios permitiría, a su vez, un reconocimiento de las diversidades poblacionales, como en los casos de las comunidades indígenas, afrodescendientes y Lgtbi, entre otras, para diseñar y desarrollar intervenciones para la garantía de su derecho a la salud con enfoque diferencial, recociendo que ésta no puede ser producto de una homogenización de las acciones como lo ha impulsado la Ley 100.

Por último, el enfoque de participación ciudadana y comunitaria buscaba la configuración política de una ciudadanía en salud, con la pretensión de que las comunidades lograran elevar el nivel de comprensión de su realidad en salud para participar decididamente en ella y transformarla a su favor. Para ello se potenciarían los espacios institucionales de participación en salud y se generarían nuevas instancias de participación en el ámbito territorial.

 

Logros innegables

 

A pesar de los cuestionamientos y descalificaciones efectuados contra estas experiencias de gobierno, es imposible desconocer un conjunto de logros en el terreno de lo social, evidenciados a través de diversos estudios académicos y de entidades que tienen como tarea el seguimiento al impacto de la acción gubernamental.

Entre los logros pueden destacarse la sostenida reducción de la pobreza y de las tasas de mortalidad materna e infantil y de desnutrición, y el aumento de la cobertura de educación básica. Estos logros se evidenciaron en la medición del Índice de Desarrollo Humano (IDH) para Bogotá, que mostró sin lugar a dudas un incremento en este ciclo analizado. En 2004 fue de 0.830, en 2008 de 0.850, 0.862 en 2009 y 0.877 en 2010, lo que según Naciones Unidas colocó a la ciudad en la categoría de desarrollo humano alto.

Otro logro fue la instalación del discurso del derecho a la salud. Los funcionarios y las comunidades empezaron a hablar en clave de derecho, lo que significó que no se demandaba su garantía como parte de una dadiva o de un favor sino como una responsabilidad central del Estado.

Igualmente, la instauración de la APS como estrategia central permitió conocer de manera más directa las necesidades de las poblaciones y abrir un espacio de formación a los profesionales de la salud quienes, sesgados por su educación especializada y centrada en los hospitales, desconocen las potencialidades de la labor comunitaria y la efectividad de la acción en los niveles primarios de atención.

El esfuerzo por llevar los equipos de respuesta a los ámbitos de vida cotidiana, y después a los territorios, es hoy reconocido por usuarios y trabajadores en el Distrito, como un camino hacia la humanización de las intervenciones en salud que no solo permitió una mejor caracterización de las necesidades, sino que además presionó de manera importante al sistema para lograr una mayor y mejor atención de los ciudadanos.

Los programas como Salud a su Hogar, Salud a su Casa, y posteriormente el Programa de Territorios Saludables para el Buen Vivir, no solo se consideran puertas de entrada para las acciones locales de todos los sectores institucionales, sino que, además, son ejemplos reconocidos a nivel internacional.

Incluso, más allá del campo de la salud, hubo los aportes en términos de la construcción democrática. Se logró restablecer una relación tradicionalmente debilitada entre el ciudadano y el Estado, gracias a la dinámica misma del enfoque de derechos, al menos, en el ámbito del Distrito.

La insistencia en la defensa de la institucionalidad pública permitió sostener y mejorar la red hospitalaria pública, en medio de las enormes deudas de las EPS con todos los prestadores, y mejoró la presencia intersectorial del Estado en los territorios, disminuyendo en la práctica las barreras de acceso y los impactos negativos de la falta de oportunidad y calidad en la atención evidenciadas en el sistema de aseguramiento.

 

Límites y descalabros

 

Sin lugar a dudas esta experiencia tuvo límites, errores, vacíos y desaciertos que deben ser reconocidos en el análisis, como aprendizajes necesarios.

Un primer limite resaltó en la escasa experiencia y formación para la gestión pública de los operadores del proyecto político, en medio de una institucionalidad adversa. En los tres gobiernos se contó con poca presencia de cuadros técnico-políticos de la izquierda, razón por la cual en muchas instancias de dirección de la gestión estuvieron los cuadros de los partidos políticos tradicionales.

Otra limitación estuvo dada por el contexto político, dado que eran gobiernos locales que ejercían bajo la fuerte presencia de gobiernos nacionales que imponían políticas de corte neoliberal, como la misma Ley 100, la cual actuó como una camisa de fuerza que impidió un despliegue más amplio y contundente de la acción territorial en salud.

Por otra parte, el distanciamiento o las rupturas del gobernante con su partido, impidió un mayor respaldo político a la gestión. En el mismo sentido operó la falta de un diálogo permanente y fluido con los sectores y movimientos sociales que respaldaban el proyecto.

Los principales errores, que fueron comunes en las tres administraciones y que se pueden considerar como tales en tanto estos aspectos debieron avanzar como sello propio de gestiones públicas de la izquierda, estuvieron en la falta de mejoramiento de las condiciones de vinculación laboral de las y los trabajadores del sector salud de la ciudad. En ocasiones se dio un trato vertical y despectivo a los trabajadores, que evidenció rasgos de gestión autoritaria, asunto que no debería ser propio de gobiernos de corte democrático.

El tema de participación también fue un lunar en la gestión, en tanto no se avanzó con suficiencia, a pesar de los esfuerzos para configurar una política pública específica de participación social en salud. No se fortalecieron los procesos sociales organizativos en salud, no se establecieron procesos de presupuestación participativa para este sector y no se gestó ninguna instancia donde las comunidades pudieran incidir realmente en las decisiones duras de salud de la ciudad, y para cerrar, la cooptación de cuadros de los movimientos sociales para la gestión debilitó de alguna manera su accionar, que tampoco encontró espacios para fortalecerse en los desarrollos de estos gobiernos.


No haber tenido una lectura política más adecuada de las correlaciones políticas, tanto hacia adentro como hacia fuera de la institución, pudo ser determinante en las limitaciones que tuvo la política. Sumado a lo anterior, gestiones marcadas por la corrupción –como la de Samuel Moreno Rojas–, mellaron la estabilidad, incluso, en sectores tan estructurados como el de salud.

A pesar de haber profundizado en las necesidades sociales, la apuesta política no tuvo efectos con la profundidad suficiente como para gestar cambios estructurales en el sistema de salud existente. Mantener la gobernabilidad, y al mismo tiempo propiciar cambios profundos, parecen dos estrategias incompatibles. La ruta de transformación desde lo local requiere una mirada estratégica de alcance nacional con la que no se contó, en medio de las diferencias y tensiones internas entre quienes impulsaron el proyecto político de izquierda.


A pesar de los custionamientos y descalificaciones efectuadas contra esas experiencias de gobierno, es imposible desconocer un conjunto de logros en el terreno de lo social.

Este último aspecto, hay que decirlo, no fue homogéneo. Al inicio Luis Eduardo Garzón fue políticamente correcto y cauto; después, Samuel Moreno avivó las brasas de la corrupción; y al final Gustavo Petro se atrevió a confrontar el statu quo, lo que casi le cuesta el cargo. Esto evidencia las asimetrías de poder presentes en la ciudad, y que los ejercicios de gobierno no necesariamente son instancias de poder, en tanto los sectores reales de poder en la ciudad se mantienen y, vale decirlo, ahora recuperaron las cuerdas del poder político.

 

Retos para profundizar

 

La experiencia deja un conjunto de retos planteados, tanto para los que buscan gobernar de forma distinta como para la propia ciudad.

Para los sectores de izquierda emergen varios retos. Uno está en la necesidad de construir, con la gente y desde abajo, un proyecto de ciudad que esté a la altura de los principios y valores de la democracia, la igualdad y la solidaridad, para superar el modelo excluyente y mercantil que favorece a los sectores con poder económico. Esto implica construir una real alternativa de poder social, más que una alternativa de gobierno.

Otro reto para los sectores de izquierda es el de formar líderes y cuadros técnico-políticos que, en efecto, viabilicen los procesos de poder y de gobierno en la perspectiva de un nuevo proyecto de ciudad. Esto pasa por la superación del carácter electoral en que han caído las coaliciones de izquierda, para ir por la senda del trabajo directo con las comunidades y los sectores sociales en los diversos territorios. Implica también enfrentar los liderazgos que se construyen sobre los egos, lo que fortalece el culto a la personalidad, configurando líderes déspotas, que no escuchan y no tienen capacidad de construir y sumar colectivamente. Enfrentar esto permitirá generar procesos democráticos dentro de un partido político que se proyecte hacia toda la sociedad.

Igualmente, demanda organizar una escuela de formación de cuadros técnicos – políticos para la gestión pública de la izquierda, que a su vez, contribuiría en la configuración de grupos de pensamiento y acción en la gestión pública que superen el protagonismo de individuos y favorezcan la construcción de colectivos para la gestión pública.

La pérdida de la alcaldía de Bogotá por un amplio porcentaje de votación, que se explica por diversos factores, debe llevar a reflexionar a los sectores de izquierda sobre los retos que deja la experiencia de gobierno. De no ser así, se replicarán los errores y no se podrá avanzar en un real proyecto alternativo, con ejercicios distintos de gobierno y poder que efectivamente lleven a transformaciones profundas.

El reto que deja la experiencia acumulada para un verdadero gobierno alternativo de la ciudad, es la profundización de la perspectiva poblacional, territorial y de calidad de vida, enfoque que demostró su validez y efectividad en los resultados positivos que generó para la salud de la población. Su sostenimiento se verá reflejado en qué tanto los técnicos y las mismas comunidades se apropiaron y llegaron a valorar los logros en estos 12 años.

Este ejercicio de gobierno en Bogotá, de mediana duración, se constituye en una muy rica y valiosa experiencia que debe ser estudiada, sistematizada y difundida por las organizaciones sociales y los partidos democráticos y de izquierda, así como por los sectores académicos interesados en comprender los procesos políticos que se dan en el país, para que éstos sirvan a la construcción de una sociedad en paz, con justicia social y sanitaria.

 

* Este artículo fue realizado sobre la base de dos ejercicios. Primero, el balance de los 12 años del sector salud en Bogotá, durante los tres últimos gobiernos de izquierda, propuesto por la Corporación Grupo Guillermo Fergusson. Segundo, el balance de los 12 años de los gobiernos de izquierda en Bogotá realizado por el periódico desdeabajo.
** Respectivamente: (A) Profesores Universidad Nacional de Colombia e Integrantes Asociación Latinoamericana de Medicina Social – Alames; (B) Investigadora independiente, (C) Profesor Universidad Externado de Colombia; (D) Integrante Asociación Latinoamericana de Medicina Social – Alames y (E) Integrante Corporación Grupo Guillermo Fergusson y Asociación Latinoamericana de Medicina Social – Alames.

Información adicional

  • Antetítulo:Doce años de gobierno de izquierda en salud en Bogotá:
  • Autor:Mauricio Torres-Tovar, Mario Hernández, Juan Carlos Eslava (a), Marcela Vega (b), Manuel Vega (c), Ivonne Caro (d), Claudia Naranjo (e)**
  • Edición:220
  • Sección:Ciudad y Gobierno
  • Fecha:Enero 20 - febrero 20 de 2016
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