Martes, 30 Abril 2019 17:18

La salud en el Plan Nacional de Desarrollo: de mal a peor**

Escrito por Mauricio Torres-Tovar
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La salud en el Plan Nacional de Desarrollo: de mal a peor**

Para revisar, analizar y proyectarnos en relación al tema de salud en el PND Duque, debemos partir del pacto por la equidad, donde plantea “la necesidad de alcanzar un consenso sobre una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible financieramente y acciones de salud pública consistentes con el cambio social, demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia”.

 

Ni calidad, ni equidad financiera, ni preservación de lo público en salud

 

Para así proceder, proyecta un conjunto de medidas en el articulado de la propuesta del PND relacionadas con temas de competencias en salud por parte de la nación y de los departamentos; destinación y distribución de los recursos del sistema general de participaciones para salud; distribución de los recursos de aseguramiento en salud y de los recursos del componente de salud pública y subsidios a la oferta; pago de servicios y tecnologías de usuarios no afiliados; sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); saneamiento financiero del sector salud en las entidades territoriales; giro directo; eficiencia del gasto asociado a la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC; incentivos a la calidad y los resultados en salud; solidaridad en el sistema de salud; integrantes del SGSSS; cotización de trabajadores independientes y exoneración de aportes.

En relación con la institucionalidad pública para la atención de la salud de la población, la propuesta del PND es totalmente débil y sigue privilegiando la red privada por encima de la red pública en salud (la que involucra los centros de salud, los hospitales de primer nivel, regionales y universitarios, que son los que atienden a los sectores más marginales, pobres y dispersos de la población en el país).

 

En los artículos

 

El artículo 56 impone a los Hospitales Públicos su sometimiento a planes de saneamiento fiscal y financiero a cargo del Ministerio de Hacienda so pena de ser liquidados; el artículo 129 destinan recursos para subsidio a la oferta de los hospitales públicos (que debe ser el tipo de oferta dominante en el sistema de salud, que quiere decir que el Estado le pasa un presupuesto anual a las instituciones para su funcionamiento, de manera directa sin ninguna intermediación), pero solo el 2 por ciento de los recursos del sistema general de participación, que es un monto totalmente insuficiente, y el artículo 135 que deja opcional la medida del giro directo, que tenía un carácter obligatorio para el régimen subsidiado y para las EPS que tiene  medidas de vigilancia especial por parte de la Supersalud, con lo que se afecta la llegada de recursos de los hospitales aumentando su inviabilidad1.

 

Más de lo mismo

 

Es evidente que vuelve este gobierno, como los anteriores, a enfatizar en la sostenibilidad financiera del sistema, un tema recurrente en el abordaje del sistema de salud colombiano, lo que realza una comprensión absolutamente limitada de la salud, plegada a la atención a la enfermedad y no comprendida en su

complejidad ligada a las condiciones en que se vive y se trabaja, lo que demanda políticas de bienestar más allá de colocar toda la carne en el asador del sistema de salud, en donde ya muchas investigaciones demuestran que solo aporta en un 11 por ciento a la construcción social de la salud.

Esta visión reducida se observa claramente en el artículo 128 sobre la destinación y distribución de los recursos del sistema general de participaciones para salud, que plantea que el 90 por ciento de estos recursos vaya al componente de aseguramiento en salud de los afiliados al Régimen Subsidiado y el 10 restante para el componente de salud pública y subsidios a la oferta.

Acá se asume que lo importante es que la gente esté asegurada, a pesar de saber que no es garantía de atención, aunque se esté afiliado. Se equipara aseguramiento a equidad, que no tiene sustento, en tanto por la vía del aseguramiento no se recibe lo que se requiere en salud de acuerdo a las necesidades individuales y a los contextos territoriales, sino de acuerdo a la capacidad de pago, que establece el paquete de servicios que se recibe. Quien paga más, recibe más, quien paga menos, recibe menos. No se recibe de acuerdo con lo que se requiere. Esto claramente no es una vía para alcanzar la equidad en salud.

Adicional a esto, colocan todo el esfuerzo financiero en la atención a la enfermedad. ¿Por qué no invertir esta fórmula?, ¿por qué no colocar el 90 por ciento de los recursos de salud de la nación a mejorar lo sanitario, lo ambiental, lo alimentario de la población?, que de así proceder, seguro, alcanzaríamos una condición mejor de salud para la población, como lo demuestran las experiencias en los países que así lo hacen.

Pero claro, hay que entender que el negocio está en el aseguramiento, el negocio está en la atención a la enfermedad; producir salud mejorando el bienestar y la vida de la gente no renta para los actores de mercado metidos en el negocio de la salud.

En relación a la propuesta de saneamiento financiero del sistema, que es una de las mayores preocupaciones, las fórmulas no son distintas a las planteadas por gobiernos anteriores: control de pagos al PBS (Plan de Beneficios de Salud) estableciendo un listado exhaustivo y topes para el pago; pago directo a las EPS, IPS y a los proveedores de tecnologías y medicamentos; inyección de recursos públicos al sistema para sanear las deudas, que fue lo que denomino Duque en su campaña como “Acuerdo de Punto Final”; y mecanismos para que sean el menor número de personas posibles las que reciban subsidios completos.

El artículo 133 correspondientes al acuerdo de punto final, pretende cargar las deudas del sistema de salud (cercanas a 10 billones de pesos), al conjunto de la población, en tanto los recursos de donde derivaran los pagos provendran del Presupuesto General de la Nación, obtenido en gran parte de los impuestos que paga la ciudadanía. Así, de nuevo vuelve y juega la fórmula ya instalada en estos contextos: salvar a las entidades privadas con los recursos públicos.

Asimismo, vuelve y aparece la propuesta de incentivos a la calidad y los resultados en salud (Art. 137), planteándose que habrá unos incentivos monetarios, de reconocimiento social y empresarial para los distintos actores del sistema de salud que demuestren calidad y resultados. Esto no opera en un sistema de salud con lógica de mercado, donde lo sustancial es la relación costo-beneficio de sus actividades, que subordina la calidad, la calidez y la garantía real del derecho a la salud.

Aparecen varias perlas en el articulado, dos para destacar: una es lo que eufemísticamente denominan solidaridad en el sistema de salud, que consiste en que los afiliados al Régimen Subsidiado, que de acuerdo con el Sisbén sean clasificados como no pobres o no vulnerables, deberán contribuir solidariamente al sistema de acuerdo con su capacidad de pago parcial, definida según el mismo Sisbén (Art. 138). La otra, es que los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo legal mensual vigente efectuarán su cotización sobre una base mínima de cotización del 55 por ciento del valor de los ingresos (Art. 140), por ahora lo hacen sobre el 40.

Como se observa, la propuesta del PND en salud es más de lo mismo: no hay cambio de orientación, no hay cambios estructurales, el foco sigue siendo lo financiero y no la salud de la gente, a pesar de que retóricamente hablen de calidad y de equidad. Acá la gente está para financiar el negocio, bien pagando donde no tiene que pagar, bien recibiendo menos sueldo, bien pagando más impuestos, bien subsanando los detrimentos y la corrupción de los entes privados con dineros públicos. Los que van a seguir felices son los actores de mercado que no son tocados y seguirán lucrándose a expensas de la salud y la vida de la gente.

 

Construir un real pacto social por la salud

 

Esta propuesta de PND sigue el mismo camino ya recorrido por los gobiernos anteriores, basado en diagnósticos parciales, con análisis acomodados y generando terapias incorrectas, pero útiles a los mercaderes de los asuntos de la gente que ven como negocio: los recursos naturales, la salud, la alimentación, la educación, el saneamiento.

Con lo proyectado por este PND no es posible alcanzar los objetivos trazados en materia de salud, en tanto no logra una visión consensuada y de largo plazo del sistema, ni atención centrada en calidad hacia el paciente, ni equidad financiera, ni un énfasis en la salud pública con una aproximación diferencial al territorio, tal como lo considera el mismo DNP. Una real desconexión entre el propósito y las formas de logarlo.

La propuesta del PND de realizar un gran pacto de todos por la sostenibilidad de la salud, es un planteamiento de antaño de los sectores sociales, de académicos y políticos, pero no precisamente en clave de sostenibilidad financiera del sistema de salud, sino en clave de configurar un conjunto de políticas públicas y un sistema de salud que con certeza afecten y transformen positivamente las determinaciones sociales de la salud, relacionadas como se ha dicho ya con las condiciones de vida y trabajo.

¿Será que el gobierno nacional, las EPS, la industria, los proveedores de insumos y medicamentos, los médicos, los hospitales y clínicas, si estarían dispuesto a liderar un proceso de pacto en conjunto con la academia, las organizaciones sociales, los gremios de trabajadores de la salud y el conjunto de la ciudadanía, no para como dice el Ministro de Salud “cuidar y usar adecuadamente, entre todos, el sistema de salud”, sino para configurar políticas y un sistema de salud que produzca salud y no exclusivamente atención a la enfermedad, es decir un pacto social que aborde a la salud como un derecho humano fundamental, en toda la complejidad de su contenido, y no como mercaduría?

La experiencia en todos estos años nos ha demostrado que esto es improbable y el camino trazado por la propuesta del PND, por desfortuna, lo ratifica. Una vía realmente participativa solo será posible con una amplia y fuerte movilización del conjunto de la sociedad, que reconozca que 25 años con este sistema de salud, implantado por la Ley 100, son suficientes y que requerimos una nueva forma de comprender, diagnosticar y abordar la salud en el país, una forma que enfrente las injusticias en salud y que tome en cuenta realmente las dinámicas regionales y poblacionales.

 

** Una versión previa de este articulo apareció en el Semanario Virtual Caja de Herramientas, Edición 623, 15 de febrero de 2019.
1 Corcho, Carolina (2019). La salud pública en riesgo en el Plan Nacional de Desarrollo. Revista Sur. https://www.sur.org.co/la-salud-publica-en-riesgo-en-el-plan-nacional-de-desarrollo/
** Médico Salubrista, Profesor Universidad Nacional de Colombia

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