Martes, 17 Marzo 2020 16:59

Pobreza, crisis socio-ambiental y del sistema de salud*

Escrito por Angélica María Rojas-Bárcenas y Mauricio Torres-Tovar**
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Sanofi Pasteur, “Paciente de dengue en Rio de Janeiro”, https://www.flickr.com/photos/sanofi-pasteur/Sanofi Pasteur, “Paciente de dengue en Rio de Janeiro”, https://www.flickr.com/photos/sanofi-pasteur/

Con 87 muertes confirmadas por dengue y otros 261 clasificados como probables, así como decenas de enfermos por igual causa, terminó el 2019. El 2020 arranca con cifras que indican a todas luces que las medidas de intervención y control adelantadas por las autoridades sanitarias no son suficientes para superar el brote que enfrenta el país desde inicios del 2019.

 

En Colombia, los datos del Instituto Nacional de Salud (INS) sorprenden: el sistema de vigilancia en salud pública nacional reportó la ocurrencia en 2019 de 261 muertes causadas probablemente por dengue, 87 de las cuales tuvieron como causa confirmada esta enfermedad. A su vez, indica el reporte que el 2019 cerró con 127.553 casos de dengue, de los cuales el 50,7 por ciento (64.716) fueron clasificados como dengue con signos de alarma y 1,1 por ciento (1.406) como dengue grave (1).


De acuerdo al INS, en lo corrido del año 2020, se han registrado 16.406 casos, 8.853 (54,0%) con signos de alarma y 183 (1,1%) de dengue grave y 31 muertes probables, con lo cual la tendencia es claramente creciente. Del total de casos notificados al sistema, el 60,8 por ciento (9.973) se concentra en 7 entidades territoriales: el distrito de Cali y los departamentos de Tolima, Valle del Cauca, Huila, Cesar, Santander y Meta. Solo dos entidades territoriales se encuentran dentro del valor esperado respecto al promedio histórico (Quindío y Norte de Santander), las demás entidades territoriales se encuentran en situación de alerta o en brote –Ver gráfico Nº1– (2).


Es un suceso que nos afecta como si en nuestro país el tiempo no transcurriera, como si fuera la primera vez del mismo (ver gráfico Nº2), como si no se tuvieran diagnosticados los ciclos de encubación y reproducción de la enfermedad, así como las circunstancias que lo posibilitan, lo que desnuda ante el conjunto nacional la crisis de un sistema socio-económico y, por extensión, de un gobierno que no tiene como prioridad la vida, y con ella a los seres humanos.

 

 


El dengue más que un mosquito, una enfermedad de la pobreza


Estamos, es evidente, ante una realidad que nos desnuda como sociedad, y que debiera despertar una profunda indignación nacional, mucho más aún cuando es conocido que el dengue es una enfermedad absolutamente prevenible, de transmisión vectorial, es decir trasmitida por un vector que en este caso es un zancudo llamado Aedes aegypti (3), el cual produce entre otras dengue, que tiene dos modalidades: el clásico y el grave. El primero es un cuadro general de malestar, fiebre y fuerte dolores óseos, el cual no coloca en riesgo vital a la persona que lo adquiere; el segundo, además de esta sintomatología produce hemorragias severas que comprometen la vida de la persona.


Si bien se conocía que por el ciclo natural de la enfermedad el 2019 traería un incremento en el número de casos (ciclo interepidémico –cada tres años, gráfico Nº 2), desde hace un año en el país fueron activadas las alertas para fortalecer las acciones de prevención, atención, vigilancia y control del dengue y se lanzó la campaña “Córtale las alas al dengue”, pero las cifras muestran que no se avanza en su control, es decir, las medidas dispuestas para evitar la propagación de la enfermedad no funcionaron.
Es una realidad que parece estar incontrolada, toda vez que no es solamente un asunto de salud pública. Los profesionales de la misma saben –y así mismo debería tenerlo claro el Gobierno y el Ministerio del ramo–, que las acciones de intervención y control en salud pública, y específicamente del dengue, requieren de un importante esfuerzo intersectorial que logre enfrentar las condiciones sociales y ambientales que determinan el proceso salud enfermedad de las poblaciones humanas y con ello el mejoramiento de la calidad de vida; un conocimiento que por la realidad que enfrenta el país, sobre todo las poblaciones más pobres de los territorios donde avanza el dengue, parece no trascender el “discurso”.


Conocimiento, que por demás, a pesar que el sector salud en sus análisis incorpora la idea de los determinantes sociales y ambientales de la salud, las acciones de control del dengue se concentran en entenderlo solo como una enfermedad infecciosa, cuyo comportamiento depende de la interacción del huésped y el vector, lo que coloca en el centro de las acciones de control la destrucción de criaderos y formas adultas del vector, dejando de lado las precarias condiciones en las cuales vive un alto porcentaje de la población, y que, precisamente, son las que favorecen el ciclo natural de la enfermedad.


Estamos, de esta manera, ante la ausencia de una política de Estado para enfrentar esta realidad, así como todas las que le son adjuntas. Política que podría tener en el sector público de salud un motor dinamizador, pues si bien las circunstancias socio-económicas que caracterizan la vida de las mayorías nacionales, y con ello el acceso a servicios públicos y saneamiento básico, al mínimo vital de agua, la posibilidad de contar con una vivienda digna, entre otros, no son competencia directa del sector salud, no es claro su liderazgo para articular y movilizar de manera efectiva a otros sectores a pesar de conocer a profundidad el comportamiento de la enfermedad y los determinantes que la favorecen.


Todo esto nos permite confirmar que hasta tanto las políticas gubernamentales y la acción institucional no afecte realmente las condiciones de pobreza de amplios grupos poblacionales en el país, mientras la gente viva en condiciones de saneamiento precarias y se alimente mal, el dengue seguirá prevaleciendo y haciendo sus estragos.


El urbanismo desenfrenado y el cambio climático aumentan el problema


Nuevas realidades urbanas y ambientales amplían las condiciones para la multiplicación del insecto transmisor de la enfermedad. Una de ellas es la urbanización desenfrenada que vive el país y otras partes del mundo, y que para el caso nuestro está relacionado con los procesos de expulsión de la población de las zonas rurales, bien por razones de la violencia socio-política, bien por condiciones socio-económicas.


Como es conocido, en general estas poblaciones desplazadas llegan a engrosar las periferias de las ciudades, que son cinturones de miseria y desigualdad social, donde las condiciones de higiene y saneamiento básico son demasiado precarias, donde fácilmente se reproducen las ETV.


Este tipo de urbanización se articula con otro fenómeno en creciente, los procesos de cambio climático, expresión de la crisis socio-ambiental, dado que la elevación de la temperatura en el mundo ha favorecido que el hábitat del mosquito se haya extendido y haga presencia en lugares con altitud mayor a los 1.000 metros, lo que antes era impensable.


Esto podría explicar porque hoy en Colombia el dengue hace presencia con mayor intensidad en ciudades como Cali, Ibagué y Medellín, que están por encima de los 1.000 mts., ciudades todas ellas con importantes cinturones de miseria.


Crisis del sistema de salud: incremento de la ETV


Si bien el Instituto Nacional de Salud indica que en 2019, el 79,3 por ciento de los pacientes con dengue grave fueron hospitalizados y en 2020 el 96,7 por ciento, ante la grave crisis que caracteriza al sistema de salud no es suficiente mostrar las cifras y dejar fuera del análisis elementos clave como la accesibilidad y disponibilidad de los servicios de salud, la oportunidad y la calidad de la atención y en general, la garantía del derecho fundamental a la misma.


Crisis del sistema de salud destacada en reciente monitoreo nacional realizado por la Defensoría del Pueblo a los servicios de urgencias en varias ciudades del país (4), el cual resalta la sobreocupación de los servicios que pueden llegar hasta el 244 por ciento y rangos de espera que alcanzan las nueve horas tan solo en el triage (5), con lo cual la situación de estos servicios pone en riesgo la adecuada atención en salud.


La Defensoría identifica como problemas críticos en los servicios de urgencias, entre otros aspectos, la sobreocupación de los servicios, que lleva a los pacientes a una deshumanizada y agobiante espera en sillas, pasillos y hasta en el suelo, a lo que se suma una dotación insuficiente en términos de talento humano, infraestructura, equipos, entre otros; las barreras de acceso a los usuarios, el trato deshumanizado y en general la ausencia de un modelo de atención integral; situaciones atravesadas por la baja resolutividad de las Eapb (las anteriores EPS), que obliga a los pacientes a consultar por eventos o situaciones que debieron ser resueltas y garantizadas en otros niveles de atención; la crisis hospitalaria y la crisis laboral en el sector salud que lleva a que el talento humano no cuente con vinculación formal ni con adecuada remuneración.


Débil estrategia de salud pública para enfrentar la epidemia


En la intervención de control de las enfermedades trasmitidas por vectores, se resalta la importancia del actuar individual y colectivo y el protagonismo de la comunidad para trasformar el entorno y generar condiciones que no favorezcan la producción y desarrollo de criaderos del vector mediante acciones sencillas de recolección de inservibles, manejo adecuado de basuras y depósitos de agua y saneamiento de la vivienda, en este sentido el plan de intervenciones colectivas – PIC–, en el ámbito local, debería complementar los planes intersectoriales para el control del dengue.


El plan de intervenciones colectivas (6) está compuesto por intervenciones de promoción de la salud y gestión del riesgo, enmarcadas en las estrategias de los planes de salud territorial y cuyo objetivo es impactar positivamente los determinantes sociales de la salud. Estas acciones, según lo define la norma, deben ser contratadas por instituciones con capacidad técnica y operativa garantizando la continuidad y oportunidad de las intervenciones y deberían contribuir al desarrollo de capacidades individuales y colectivas a través del curso de vida, para la transformación de los entornos en los cuales se desarrolla la vida y aumentar con ello el impacto en salud de las políticas públicas.


Las cifras y resultados actuales en relación al control del dengue, son un claro reflejo del impacto de las acciones colectivas en el país. En general, en los municipios y departamentos no se logra una contratación oportuna que garantice la continuidad de las acciones, ejecutadas por instituciones sin capacidad técnica y operativa; y en lo local se concentran en charlas y actividades repetitivas que no promueven el cambio de conducta ni la movilización social.


Ineficiencia operativa, contractual y de otros órdenes que también llama la atención sobre las consecuencias que derivan de un modelo socio-económico como el neoliberal que al descargar en agentes privados buena parte de lo que antes correspondía al Estado, ha generado una mentalidad de desunión y desmotivación comunitaria que puede tener en la propagación del dengue uno de sus reflejos.


No es natural


En el control de las enfermedades infecciosas en general y en particular en el control del dengue, al parecer, son pocas las lecciones aprendidas, persiste el imaginario del control centrado en el vector, el liderazgo del sector salud para movilizar otros sectores es pobre, las acciones colectivas por elementos de tipo estructural y de implementación tienen un bajo impacto y la crisis hospitalaria y en general del sistema de salud, favorecen los desenlaces negativos; a lo que se suman los fenómenos de urbanismos desenfrenado y el cambio climático.


La tendencia epidemiológica de la enfermedad muestra que estamos lejos del control de este brote en el país. Las cifras epidemiológicas, son el reflejo de la incapacidad del sistema de salud, de los programas de control de las ETV y de las políticas en salud pública en general, para generar acciones continuas y sostenibles, y no solo “actividades” que se despliegan en tiempos de epidemias.


Es una realidad que debe llegar a su fin, toda vez que la sociedad no debe aceptar la situación del dengue como hecho natural: no es natural que la gente viva en condiciones de pobreza, en medio de unas muy precarias condiciones de saneamiento básico, que coma mal, que no sea atendido o mal atendido por el sistema de salud y que muera por condiciones evitables. Debe ser éticamente inaceptable que la gente sigue muriendo en el siglo XXI por una enfermedad totalmente prevenible.

 

*Una primera versión de este artículo fue publicada en el periódico desdeabajo, edición 265, febrero 15-marzo 15 de 2020.
1. Instituto Nacional de Salud. Informe de evento, 2019. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/DENGUE%20PE%20XIII%202019.pdf
2. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Semana Epidemiológica 05, 2020. Disponible en: https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2020_Boletin_epidemiologico_semana_5.pdf
3. El mosquito Aedes aegypti es el vector responsable de la transmisión de los virus responsables del dengue, la fiebre amarilla, chikunguña, la fiebre de Zika y el Virus Mayaro.
4. Dramática radiografía de los servicios de urgencias en Colombia. Periódico El Tiempo. Edición del 10 de febrero de 2020. https://www.eltiempo.com/salud/servicio-de-urgencias-en-colombia-informe-de-la-defensoria-del-pueblo-sobre-situacion-del-pais-460304.
5. El triage, o protocolo de intervención, es un método de selección y clasificación de pacientes empleado en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
6. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 518 de 2015. Directrices para la Gestión en Salud Pública y Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC).

** Angélica María Rojas-Bárcenas, Médica Epidemióloga MSc(c) en Salud Pública. Las opiniones expresadas por la autora son de índole personal y no comprometen las instituciones donde labora.
Mauricio Torres-Tovar, Médico PhD(c) en Salud Pública, profesor Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.

 

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Información adicional

  • Autor:Angélica María Rojas-Bárcenas y Mauricio Torres-Tovar**
  • Edición:197
  • Fecha:Marzo 2020
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