Jueves, 11 Junio 2020 08:43

Cuba. Atención Primaria en Salud. Lecciones en la contención de la pandemia por covid-19

Escrito por Román Vega Romero*
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Nicolás de la Hoz, sin título (Cortesía del autor)Nicolás de la Hoz, sin título (Cortesía del autor)

¿Cómo ha sido afectada y ha respondido Cuba a la pandemia por covid-19? Este artículo brinda luces sobre el particular, con mirada hacia países de América del Sur, buscando aprender lecciones sobre las condiciones en que los sistemas de salud aprovechan las capacidades de la Atención Primaria en Salud (APS) en la prevención y control de la infección por el Sars-COV-2 que, al decir de la OMS, llegó para quedarse. Una dimensión importante por explorar dado que en nuestra región, tras las reformas neoliberales, muy pocos sistemas de salud han dado un lugar a la APS –descalificada, desfinanciada, invisibilizada.

Con su avance que va copando territorios, el 11 de marzo el gobierno cubano confirmó los tres primeros infectados en la isla, seis días después el primer fallecido. Setenta y tres días después, el pasado 23 de mayo, la pandemia registraba 1.916 casos certificados, 81 fallecidos, 1.631 recuperados y una prevalencia en el sexo masculino del 52 por ciento.


A diferencia de países como Brasil, Perú o México, donde la pandemia se ha disparado, en Cuba la tasa general de incidencia acumulada de nuevos casos confirmados de covid-19 por 100 mil habitantes era de 17.1 y la tasa de incidencia en los últimos 15 días de 1.67. De estar por encima del 4 por ciento de casos nuevos confirmados en el algún momento, para finales de mayo había disminuido su cantidad al 2 por ciento en las muestras estudiadas. La isla, además, ha ostentado un reducido porcentaje de casos graves (7,6%) y críticos (3,3%), un alto porcentaje de recuperados hospitalizados (87.9%) y un bajo porcentaje de desenlace letal (4,08%).


“Viven como pobres, pero mueren como ricos”

“Es un logro de la revolución”, lo dicen propios y extraños. En Cuba la salud pública es considerada un derecho de todas las personas, con el Estado como el responsable de garantizarlo. Para materializarlo, se ha creado un sistema público estatal de salud de acceso universal en todos los niveles, con énfasis en servicios de prevención y educación, con participación de la sociedad y las familias, y sustentado en los valores de solidaridad, equidad y derecho a la salud.


El gobierno, que es de orientación comunista, ha priorizado la salud en el desarrollo humano del país. Según declaración reciente en Prensa Latina de José Luis Ponce, embajador de Cuba en Colombia, el sistema tiene “150 hospitales: 22 pediátricos, 54 generales, 27 clínico-quirúrgicos, 13 gineco-obstétricos y 12 institutos de investigación; además, 449 policlínicos y 10 mil 869 consultorios médicos comunitarios con atención domiciliaria de cercanía, base fundamental del sistema preventivo de salud, con más de 95 mil médicos, 85 mil enfermeros y 58 mil técnicos y auxiliares de la salud”. Actualmente tiene una relación de 90 médicos por 10.000 habitantes. Con su sistema de salud, Cuba materializa el ideal de salud integral para todos y todas. Por eso es común oír decir a su gente que “Viven como pobres, pero mueren como ricos”.


La respuesta

La movilización en Cuba para detener el avance del virus, es múltiple, integrando políticas de Estado, de gobierno y al conjunto social. Una acción combinada, que con el apoyo de una parte de la comunidad internacional ha logrado los resultados acá retomados.


A la cabeza de esa acción múltiple están el Presidente de la República y el Primer Ministro. Guían su acción los principios de prevención y control de la pandemia, para lo cual organizan el trabajo de las instituciones, el funcionamiento de las diversas áreas, la regulación del comportamiento de las personas, la vigilancia activa en salud pública y la atención médica oportuna, la ayuda a los grupos vulnerables a través de la acción intersectorial, y la solidaridad y participación de las comunidades y de las organizaciones de masas.


Con una acción incluyente, al principio de la pandemia se organizaron audiencias sanitarias en las cuadras, centros de trabajo y de estudio para explicar a la población de qué se trataba esta situación, socializar las propuestas de respuesta del gobierno, y con la ayuda del personal de salud, definir cómo enfrentar la propagación del virus. Los medios de comunicación y las redes sociales han difundido información científica y reforzado las políticas oficiales de confinamiento y prevención en general.


Garantías

Tanto el Partido Comunista, el gobierno, los expertos y las organizaciones de masas contribuyen a la decisión e implementación de las medidas de aislamiento social y distanciamiento físico. Pese al impacto que sobre su economía tendría la suspensión de vuelos internacionales turísticos, fue una de las primeras medidas tomadas, condición fundamental para evitar la importación recurrente del virus. En simultáneo se procedió facilitando el regreso a sus países de los turistas, con todas las medidas de prevención y control por parte del personal médico. Las mismas medidas fueron adoptadas con respecto al transporte marítimo y terrestre.


Al mismo tiempo, y buscando crear condiciones para garantizar que la población cumpla las medidas de aislamiento y distanciamiento social, los núcleos corrientes de personas vulnerables –concepto que no está asociado a ingresos insuficientes– se han ampliado con otros como los adultos mayores que viven solos, personas en discapacidad, madres solteras con hijos menores y los enfermos crónicos, de los cuales tienen contabilizados 606 mil 945. Los grupos vulnerables son asistidos por el Ministerio de la Seguridad Social a través de trabajadores sociales, personas que han tenido que reubicarse laboralmente, los Comités de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de Mujeres Cubanas (FMC) y la Federación de Estudiantes Universitarios (FEU).


Para que no tengan que salir de sus casas, los trabajadores sociales y los otros trabajadores vinculados a esta acción, apoyan a los vulnerables en actividades como trámites personales, entrega de ayudas monetarias, servicio de alimentación organizado en la comunidad, entrega de alimentos controlados, pago de pensiones y prestaciones de la seguridad social. Las personas con ingresos insuficientes, en condiciones corrientes unas 112 mil, que no están en condiciones de trabajar ni tienen apoyo familiar, también son atendidas por estos trabajadores.


Una acción preventiva y solidaria que integra más sectores. Es así como los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) y la Federación Médica de Cuba (FMC) enfatizan en la atención y entrega de alimentos a grupos vulnerables, confección y entrega de tapabocas, apoyo a la enfermera y médico de familia en la pesquisa de sintomáticos y contactos, limpieza e higienización de hogares de ancianos con ayuda de jóvenes activistas, fomento del compartir el cuidado doméstico, prevención de la violencia de género, apoyo a las familias de las trabajadoras de la salud expuestos, apoyo a los equipos básicos de salud para que lleguen a las embarazadas en zonas de riesgo, traslado de alimentos a hogares maternos y centros de aislamientos y atención a niños sin amparo, prisiones y centros de aseguradas.


Por su parte, la Federación de Estudiante Universitarios (FEU) participa en las labores de detección temprana del virus en las comunidades a través de estudiantes de medicina y otras áreas, en la distribución de alimentos y medicamentos, tareas de higienización y limpieza de calles en zonas declaradas en cuarentena, organización de las colas y vigilancia de calles, preparación de desinfectantes, producción de alimentos, trabajo en los laboratorios con la aplicación de pruebas PCR, instruyen a la población en cómo usar el pesquisador virtual, y obviamente en promover quedarse en casa.


Quien viole las medidas de aislamiento y distanciamiento social y se convierta en agente de contagio del virus, o entre en actividades ilícitas (revendedores y acaparadores), recibe sanciones drásticas como multas y hasta cárcel, no sin antes haber sido educado en la práctica correcta de las medidas de higiene, protección personal y desinfección, así como cuidar de la violación de las medidas de aislamiento social. Para los cubanos “el momento que se está viviendo reclama el esfuerzo de todos para cumplir con la principal misión: salvar vidas”.


Respuesta del sistema de salud


De manera simultánea, el consolidado modelo de medicina familiar con que cuenta el país despliega un fuerte componente de vigilancia en salud pública, apoyado en la asistencia de una aprestigiada red hospitalaria integrada a la salud pública y a la atención primaria a través de los policlínicos comunitarios.
Acción para la cual las capacidades hospitalarias dispuestas ante la covid-19 incluyen 20 hospitales con 5.000 camas de hospitalización que hoy sólo tienen un 29 por ciento de ocupación, y 477 camas de cuidados intensivos con un 8 por ciento de ocupación. Además, 54 centros para sospechosos, 248 de vigilancia de contactos y 40 para la atención de viajeros. Lo anterior indica que la sobrecarga del sistema de salud por pacientes en necesidad de hospitalización y terapia intensiva no ha sido fuerte y la oferta para atenderla es más que suficiente.


Para este proceder, la fuerza de trabajo en salud dispuesta para atender la pandemia es significativa, mucha de la cual, como en otros países, ha sido afectada por el virus en los distintos espacios de trabajo. La mayor dificultad para evitar el contagio está en la disponibilidad de Equipos de Protección Personal. Para el 17 de abril había 92 trabajadores de la salud positivos, 5 estudiantes de medicina y 5 colaboradores, la mayor parte de ellos médicos y enfermeras.


La APS


Según su organización, la base del sistema de salud y la puerta de entrada al sistema de atención reposa en el Programa de Trabajo del Médico y la Enfermera de Familia –que es un modelo de APS centrado en la persona, la familia y la comunidad, con proyección territorial e intersectorial de salud–. El modelo incluye un Equipo Básico de Salud (EBS) integrado por un médico y una enfermera de familia –que trabaja en un consultorio de familia de barrio–, 15 a 20 EBS por Área de Salud (Grupo Básico de Trabajo -GBT) de entre 20 a 30 mil personas, articulados con un policlínico comunitario y un hospital de referencia.


Las actividades básicas de los EBS son los dispensarios, el análisis de la situación de salud de la comunidad, la atención domiciliaria y de personas en estadio terminal. Cada EBS tiene a cargo una población de 1.500 habitantes, organiza su trabajo a través del modelo de planificación de acciones en salud, y el médico de familia prioriza las actividades de consulta y realiza dos visitas en terreno por semana. Los GBT, apoyados en especialistas básicos y técnicos en salud, comparten la responsabilidad de atender la totalidad de la población de su área, de estudiar sus problemas comunes y resolverlos.


La operatividad de los EBS –puerta de entrada– y del Policlínico –primer nivel de atención que además sirve de centro de apoyo y coordinación de las actividades de los EBS– mejoró desde la implementación de la formación en medicina general con perfil de salida orientada a la APS y una nueva especialidad –la medicina general integral, que es la especialidad de todos los médicos de familia– con competencias y desempeño centrados en la atención individual, familiar, comunitaria y del ambiente.


La operatividad ha mejorado, hay que resaltarlo, al vincular varias especialidades al policlínico del primer nivel de atención –pediatría, ginecología, obstetricia, medicina interna, piscología, optometría, entre otras– y al acercar a éste varios servicios de salud –ultrasonido, endoscopia, drenaje biliar, optometría, estomatología, rehabilitación integral, medicina natural y tradicional, entre otros–; al articular mejor los EBS y los policlínicos en perspectiva de complementariedad, y al modernizar la coordinación de las acciones entre la red, y entre ésta y la población, mediante el uso de la tecnología electrónica y digital. La continuidad de la atención se garantiza a través de la red integrada de consultorios de familia, policlínicos y los respectivos hospitales de referencia. En esta estructura y proceder, las acciones de vigilancia en salud pública también forman parte integral de los procesos locales de la APS en los EBS y en los policlínicos comunitarios.


La APS y su papel en la pandemia


Acá tenemos el proceder fundamental. La APS participa en las labores de prevención y control de la pandemia a través de acciones de vigilancia en salud y de atención de pacientes infectados desde un enfoque de manejo sindrómico de la infección respiratoria aguda. La búsqueda activa de personas con esta sintomatología y sus contactos se hace de modo geo-referenciado en los domicilios y comunidades a través de los servicios de atención primaria comunitaria, y mediante aplicaciones virtuales de libre uso ciudadano.


Los EBS definen si los pacientes sospechosos se quedan en casa para observación, se les remite a sitios de aislamiento –si su estado clínico es leve o moderado– o si se remiten a más altos niveles de complejidad por riesgos de ser enfermos graves o en estado crítico. En Cuba no se atienden pacientes confirmados ni sospechosos por la covid-19 en los domicilios, son ingresados en hospitales. Los contactos estrechos son sometidos a vigilancia permanente en centros de aislamiento designados. Los pacientes confirmados, sospechosos y sus contactos no deben acudir a espacios habituales de atención de pacientes con otras patologías.


Desde los consultorios barriales los médicos y enfermeras de familia, y desde las policlínicas comunitarios otros profesionales, incluidos los estudiantes de medicina y estomatología, con apoyo de la comunidad, hacen vigilancia oportuna, búsqueda activa y seguimiento diario casa a casa de casos sospechosos y contactos estrechos, incursionan en lugares silenciosos, y vigilan la población del área respectiva de los territorios de los policlínicos para observar su estado de salud, aplicar las medidas de prevención, y detonar estrategias de cuidado, protección y desinfección. Este personal educa en las comunidades y en los sitios de trabajo. En esta lógica se realizan cercos sanitarios completos con aislamiento intensificado de la población en lugares con brotes de la infección como instituciones de transporte, tiendas, barrios, hospitales, hogares de ancianos, centros de protección social y poligráficos.


La atención de los sintomáticos respiratorios que llegan por voluntad propia o remitidos a los policlínicos, comienza con el triaje que hace una enfermera a la entrada, cumpliendo las medidas de higiene del paciente (lavado de manos, desinfección) y de protección personal (uso de tapabocas); a partir del triaje se derivan los pacientes sospechosos a un área diferenciada de enfermedades respiratorias donde son atendidos por un médico y una enfermera, personal que está disponible 24 horas. Allí mismo se dispone una sala especial de aislamiento de los pacientes que lo requieran. De esta sala el paciente puede ser remitido al nivel de complejidad correspondiente, según la severidad de la enfermedad y la nacionalidad de la persona. Los pacientes asintomáticos son vigilados en su domicilio por el respectivo equipo básico de salud, conformado por un médico y una enfermera de familia, que les toman la temperatura dos veces por día durante dos semanas, y los contactos de pacientes sospechosos y confirmados se mantienen en centros de aislamiento designados.


Este personal también recomienda las medidas de lavado de manos, uso de tapabocas, desinfección de lugares y objetos con agua clorada. Tienen una aplicación tecnológica virtual de uso ciudadano para la auto pesquisa, que permite identificar en tiempo real casos sintomáticos y sospechosos y adoptar conductas de vigilancia en salud desde los policlínicos, Grupos Básicos de Trabajo y Equipos Básicos de Salud. Se prioriza la atención del personal de salud que está en la primera línea de combate con equipos de protección personal, descanso, alojamiento y alimentación en los hospitales y centros de aislamiento, y aseguramiento de las familias.


Una acción pública, integral y que vincula a toda la población, que además lleva a cabo atención sicológica por teléfono a quien llame y promueve la solidaridad y el compañerismo frente a las personas en aislamiento o cuarentena. Con frecuencia en las noches hay escenas de aplausos colectivos a los vecinos de viviendas en vigilancia por casos sospechosos o con familiares que habiendo estado en centros de aislamiento retornan a sus hogares. Personas que saben usar máquinas de coser, con retazos de tela apropiada fabrican tapabocas para uso familiar, de amigos y vecinos, y los entregan como un granito de arena de cada cual al cuidado de todos y todas.


Fundamental en el papel de la APS ha sido poder contar con un sistema de salud estatal, universal y de acceso gratuito, que en la base de su construcción ha decidido colocar la prevención y control de las epidemias, el tratamiento oportuno de las mismas y la promoción de la salud, a través de un modelo de medicina familiar y comunitaria con mirada territorial e intersectorial. Junto a la APS, distingue a Cuba su importante inversión en investigación, innovación tecnológica, producción y uso de medicamentos, lo que explica en parte que más del 86 por ciento de los pacientes hospitalizados hayan sido salvados y la alta proporción que no ha tenido que llegar a estado grave y crítico.


En su conjunto, el camino efectivo de Cuba en la prevención y control de la pandemia desde el sistema de salud y la APS puede muy bien resumirse en el argumento de Ricardo Pereda González, coordinador de expertos del Ministerio de Salud Pública: “El uso de los protocolos adecuados, las acciones preventivas, el intercambio constante entre los equipos de trabajo y el uso de la información actualizada para optimizar los tratamientos ha permitido que en Cuba el índice de los pacientes que pasan a la gravedad sea la mitad del promedio mundial y que se hayan logrado éxitos en la recuperación efectiva de pacientes graves y críticos”.

*Profesor Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá - Colombia

Información adicional

  • Autor:Román Vega Romero
  • Edición:200
  • Fecha:Periódico Le Monde diplomatique, edición Colombia Nº200, junio 2020
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