En Colombia: sin derecho a la salud

 

El pasado 23 de diciembre, el gobierno nacional estableció en el país el estado de emergencia social, medida que justificó con el argumento de que el sistema de salud tiene un problema grave de iliquidez que demanda la obtención de recursos extras para ponerle fin a la crisis financiera de este sector.

 

Se supone que los estados de excepción se pueden tomar cuando se da una situación especial que la justifique, razón por la cual desde diversos sectores sociales se plantea que no había justificación para declarar este estado de emergencia, por cuanto no existe en el país un riesgo de estabilidad en los aspectos económicos, sociales o ecológicos.

 

 

Desde el punto de vista del Gobierno, el problema grave de iliquidez se presenta principalmente porque “los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) no estaban previstos en la Ley 100 de 1993 ni fueron incorporados en los cálculos económicos realizados para la aprobación de la misma. Sin embargo, la prestación de estos servicios y la provisión de medicamentos se han generalizado de manera sobreviniente e inusitada, lo cual pone en riesgo el equilibrio del sistema”, situación dada por “el crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud”1.

 

Al contrastar estas afirmaciones oficiales con estudios como el de la Defensoría del Pueblo, empiezan a surgir dudas. Según la Defensoría, el uso de las acciones de tutela en salud ha revelado que en promedio, en los últimos años, el 54 por ciento de aquéllas reclama factores del POS, es decir, aspectos financiados de salud. Al mirar con detalle algunos temas, por ejemplo, las reclamaciones en cirugías a través de la tutela, corresponden al 74,8 por ciento de procedimientos POS, de exámenes paraclínicos el 62,6 y de citas médicas el 76,7; sólo en el tema de medicamentos baja a 23,5 por ciento y en prótesis y ortesis a 48,22.
 

De otro lado, para determinar si en efecto hay iliquidez en el sistema de salud, es necesario revisar las cuentas del sistema y ver la situación económica de las EPS.

 

Al estudiar la cartera del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), se observa que hay gran cantidad de dinero. A finales de 2009 se contaba aproximadamente con 6,5 billones de pesos. Lo que sucede es que estos en su mayoría (93,7%) se encuentran en inversiones (2,7% en CDT, 18 en TDA, 0,3% en Bonos y 79 en TES)3. Con estos dineros que hay en el Fosyga, es evidente que resulta factible pagar las deudas que el Fondo tiene con las EPS del contributivo, con los municipios y con las IPS, las cuales ascienden a cerca de $ 2,5 billones de pesos.

 

Ahora, frente a la situación de las EPS, se observa que desde hace varios años han entrado en una tendencia oligopólica y cinco de ellas están entre las 100 empresas más grandes de Colombia. El patrimonio de las EPS pasó de $531.089 millones en marzo de 2007 a $574.613 millones a la misma fecha de año 20084. Saludcoop nació en 1994 con 2.500 millones de pesos de capital y hoy cuenta con un patrimonio de 439.391 millones de pesos, es decir, que en 16 años aumentó en 176 veces su patrimonio5. 

 

Este enorme aumento del patrimonio de las EPS se explica principalmente por tres razones. Primero, por su actividad de intermediación, que le permite quedarse con el 30 por ciento de los recursos de salud6; segundo, por la integración vertical que hacen, es decir, se contratan consigo mismas a través de su propia red de IPS; y, tercero, porque establecen un conjunto de barreras administrativas, geográficas y económicas para no entregar los servicios POS que les pagan mediante la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

 

Por tanto, resulta claro que el problema no es de inexistencia de recursos en el sistema. No. El problema es que éstos están en el lugar equivocado y son utilizados para lo que no corresponde, exabrupto permitido por la Ley 100. Es decir, el problema no es menor ni ocasional; es más que todo estructural, razón por lo cual no se puede solucionar con un conjunto de decretos útiles sólo para profundizar el problema. 

 

 

Las medidas tomadas por el gobierno nacional están contenidas en un paquete de decretos, sancionados en su mayoría el pasado mes de enero (ver recuadro).

 

Un grupo de estos decretos busca sumar recursos económicos al sistema de salud por la vía de más impuestos, y mejorar el flujo de los recursos entre instituciones. Por esta vía se establece una reforma tributaria al aumentar los impuestos a los licores, el tabaco y los juegos de azar en el país, en una perspectiva regresiva, es decir, los que menos tienen son los que los pagan. Otro grupo de decretos se destina fundamentalmente a redefinir el contenido del derecho a la salud al redefinir el POS, establecer un conjunto de medidas para la atención de los servicios NO POS y una regulación del ejercicio médico.

 

Son claras las intenciones del Gobierno con este grupo de medidas: igualar el POS por abajo, estableciendo su contenido en un paquete de servicios de baja complejidad; hacerle un control estricto al ejercicio médico para contener costos, forzar a la gente a pagar la mayor parte de los servicios de salud con su bolsillo, fortalecer la integración vertical y estimular mayor aseguramiento con la invitación desvergonzada a pagar un segundo seguro en la medicina prepaga. El claro ganador de todas estas medidas es el sector de las EPS.

 

Estas medidas reducen obviamente la garantía del derecho a la salud, en una perspectiva regresiva que va en contravía de las normas internacionales del derecho a la salud, y burla el espíritu y las obligaciones impuestas al gobierno nacional por la Corte Constitucional con la Sentencia T-760.

 

 

Es evidente quiénes han estado detrás de estas medidas. El asunto ya salió a flote al conocerse la firma de dos contratos de asesoría con personas pertenecientes a directivas de la Nueva EPS y al Centro de Gestión Hospitalaria (que si se revisa en detalle, han tenido nexos con el gremio de las Aseguradoras, ACEMI), uno por 700 millones y otro por 1.200 millones de pesos. 

 

Es indudable que el Gobierno, gracias a este ejercicio, fortalece su alianza con las aseguradoras, que les permite concebir y orientar este conjunto de medidas, cínicas en su mayoría, para mejorar el negocio del aseguramiento en salud, en un momento muy particular de campaña presidencial.

 

 

Con estos decretos se ha dado una expresión de rabia e indignación generalizada en la población. A pesar de que el gobierno nacional ha hecho un amplio ejercicio en los medios de comunicación para desmentir verbalmente lo plasmado por escrito, no ha logrado contrarrestar la evidencia. Pero este estado de indignación, si no se sabe aprovechar, puede ser opacado por las maniobras oficiales, como las de desmentir y empezar a negociar de manera sectorial o individual con algunos sectores.

 

Se requiere madurez política, por tanto, para interpretar la actual coyuntura y aprovecharla en pro de articular todas las expresiones de descontento, bajo el entendido de que el objetivo central debe ser ponerles fin a los decretos expedidos y acordar la propuesta de un modelo de salud que suceda al actual de la Ley 100. La gente tiene que reconocer que sin decretos ya estábamos jodidos, sólo que ahora con los decretos lo estamos más. 

 

En este sentido, se debe crear un Frente Amplio como instrumento de convergencia para la acción y la elaboración de un modelo alternativo en salud, que configure un sistema de salud universal, público, equitativo, que tenga como eje la vida, la promoción de la salud, y la prevención de la enfermedad y no el lucro. 

 

Debe quedar claro que, sin una nítida estrategia, no hay razón alguna para creer que el curso de los acontecimientos virará en la dirección deseada, aun cuando eventualmente se produzca el hundimiento de los decretos. Allí está el reto de los sectores con capacidad de conducción política, de articular, potenciar y actuar para derrotar los decretos, pero lo más importante es no desaprovechar el momento para proponer y conseguir que en el país se instaure un modelo de seguridad social que efectivamente garantice el derecho a la salud para todos.

 

1. Estipulado en el Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009, por el cual se declaró el Estado de Emergencia Social.

2. Defensoría del Pueblo. Programa de salud. La tutela y el derecho a la salud. Período 2006-2008. Bogotá: Defensoría del Pueblo, 2009.

3. http://www.fosyga.gov.co/Estadísticas/Portafolio/tabid/313/Default.aspx.

4. http://www.dinero.com/negocios/salud/eps-balance-rojo_51506.aspx.

5. Daniel Coronell, ¿Dónde está la bolita?, Revista Semana, 30 de enero de 2010. http://www.semana.com/noticias-opinion/donde-esta-bolita/134332.aspx.

6. Gilberto Barón. Cuentas de salud en Colombia 1993-2003. El gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección social, 2007.
 

 

Decreto 4976/2009. Liberara recursos para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud. 

 

Decreto 073/2010. Libera saldos de aportes patronales cercanos a 700 mil millones de pesos, giros que hizo la nación en algún momento, en pensiones y cesantías.

 

Decreto 074/2010. Descarga de responsabilidades de atención a las EPS, incrementando la prima de cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), de 800 a 1.100 salarios mínimos.

 

Decreto 075/2010. Acelera los procesos de conciliación para facilitar entre los actores del sector que puedan hacer prontos acuerdos y poner más plata en circulación.

 

Decreto 126/2010. Establece disposiciones en materia de inspección, vigilancia y control para la lucha contra la corrupción en el sistema de salud, y hace modificaciones y adiciones al Código Penal, destinadas a establecer sanciones para los responsables. Fija controles específicos a los precios de los medicamentos y los insumos médicos. Para ello, refuerza las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud y de los entes territoriales. 

 

Decreto 127/2010. Adopta medidas en materia tributaria, que modifican las tarifas del impuesto al consumo de licores, vinos, aperitivos y similares, y los impuestos al consumo de cigarrillos y tabaco elaborado. Se fija un IVA del 14 por ciento sobre las ventas de cervezas nacionales y extranjeras, y se incrementa el impuesto al consumo de cigarrillos y tabaco: 650 pesos por cajetilla de 20 unidades para 2010; para 2011 serán 700 pesos.

 

Decreto 128/2010. Regula los servicios no POS, bautizándolos como “prestaciones excepcionales en salud”. Según el decreto, quienes requieran estos servicios deben costearlo según su capacidad de pago, que se establecerá con un estudio de su patrimonio personal y familiar. Explicita que los enfermos deberán incluso recurrir a sus cesantías, ahorros pensionales o créditos blandos para el pago. La gente a la que se le demuestre que efectivamente no tiene capacidad de pago podrá acceder a la cofinanciación de esos servicios a través del Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud (Fonprés), siempre que haya autorización de comités técnicos creados con ese fin. Se establece que los recursos del Fonprés son finitos, por lo que responderá anualmente sólo hasta donde éstos alcancen.

 

Decreto 129/2010, adopta medidas en materia de control a la evasión, y la elusión de cotizaciones y aportes al sistema de la protección social.

 

Decreto 130/2010. Dicta disposiciones del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar, estableciendo normas sobre giros directos a los fondos de salud seccionales y fijando pautas para la comercialización y la administración de las loterías, y un control específico a la ilegalidad y la fiscalización de estos juegos.

 

Decreto 131/2010, cambia el concepto de POS, por cuanto en este paquete de servicios estará fundamentada la atención de baja complejidad en medicina y odontología general, y sólo permitirá el manejo por especialistas cuando se cuente con evidencia científica y los beneficios superen los costos. Tal POS deberá ser actualizado teniendo en cuenta el avance de la ciencia, y las condiciones económicas y financieras del país, y será actualizado una vez al año por la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Este mismo decreto establece que, cuando los médicos se aparten de los estándares definidos en dicho POS y “ocasionen daños al sistema general de seguridad social en salud”, incurrirán en faltas que serán sancionadas con multas que van de 10 a 50 salarios mínimos mensuales.

 

Decreto 132/2010. Establece mecanismos para administrar y optimizar el flujo de recursos que financian el Régimen Subsidiado de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 

Decreto 133/2010. Brindan a los hospitales públicos algunos mecanismos de presión sobre las EPS para que les hagan los pagos oportunamente, pero con la gravedad de que ya no se lea impone a las EPS la obligación de contratar cuando menos el 60 por ciento del régimen subsidiado con ellos.

 

Decreto 134/2010. Adiciona al presupuesto de rentas y recursos de capital del Presupuesto General de la Nación cerca de 559 mil millones de pesos, con cargo a la cuenta ECAT del Fosyga. Ese dinero irá al Fonprés y al presupuesto de la CRES.

 

Decreto 135/2010. Distribuye hasta el 30 por ciento de los recursos del Fondo para la Rehabilitación, Inversión Social y Lucha contra el Crimen Organizado (Frisco) para programas de prevención, mitigación, y superación y desarrollo institucional en el marco de una política nacional de reducción del consumo de sustancias psicoactivas.
 

 

 

“Es tiempo de cambio para lograr un sistema de salud equitativo. 

 

“Es necesario evitar que algunas empresas privadas se sigan enriqueciendo con el dinero público y que los pobres y la clase media se empobrezcan más echando mano de sus ahorros y bienes de subsistencia para pagar por el tratamiento de sus enfermedades. Es necesario evitar que el Estado se siga desentendiendo de garantizar el derecho a la salud y de cuidar de la salud de todos los colombianos. Es necesario evitar que la medicina colombiana se siga deshumanizando y que los profesionales y trabajadores de salud sigan empeorando sus condiciones de trabajo. Es necesario evitar que los hospitales públicos sean privatizados. Es necesario evitar que la exagerada regulación de la conducta de los pacientes, de los profesionales de la salud y de las autoridades judiciales promovida para garantizar el control de costos de la atención de la enfermedad, sirva para aumentar las ganancias económicas de las EPS y reducir el gasto público en salud. Es necesario evitar que este propósito de control de costos se convierta en el altar ante el cual hay que sacrificar la dignidad y autonomía de los profesionales de la salud y los derechos de los colombianos. 

 

“La crisis que amenaza la sostenibilidad y viabilidad del sistema de salud no procede en lo fundamental de un uso irracional de los servicios de salud por parte de la población, de los jueces y de los profesionales de la salud. Deriva del enfoque centrado en la atención de la enfermedad del sistema de salud, y del despojo a que somos sometidos los colombianos por empresas privadas aseguradoras que se han convertido en verdaderos parásitos rentistas que se dedican prioritariamente a aumentar sus ganancias en detrimento del cumplimiento de sus responsabilidades de garantizar y facilitar el acceso de los colombianos a los servicios y de manejar apropiada y eficazmente los riesgos de salud”. 

 

 

“No hay ninguna razón para mantener un sistema que en quince años ha mostrado profundas fallas y que riñe con la Constitución. El modelo de salud adoptado por Colombia no es la única opción ni la más eficiente; otros países gastan mucho menos en atención sanitaria y obtienen mejores resultados. La crisis no se resolverá con más de lo mismo. Los problemas del SGSSS no han sido sólo de financiación; han sido también de efectividad y de justicia. Es el momento de pensar en una política social en materia de salud que tenga en cuenta el derecho fundamental a la vida y anteponga el sufrimiento de los enfermos y la calidad de vida de los ciudadanos a los intereses de lucro. En tal sentido, la Facultad Nacional de Salud Pública invita a poner en el centro del debate el derecho fundamental de las personas a la salud y la defensa de la salud como bien de interés público”.

 

 

“Los principios del mercado como la sostenibilidad financiera, la racionalización de recursos y el traslado de costos a los pacientes, dejan sin soporte el derecho fundamental a la salud.

 

“Cabe recordar que no hubo emergencia para salvar los hospitales públicos; al contrario, fueron sometidos al cierre, la intermediación laboral y la privatización. Tampoco la hubo para superar las barreras de acceso al derecho, como lo exigieron en 2007 la Procuraduría General de la Nación y en 2008 la Corte Constitucional con su sentencia T-760, que impartió más de 30 órdenes para garantizar la efectividad del derecho a la salud. Por eso, apelar al argumento de hechos nuevos o sobrevinientes, cuando la crisis del sector salud es estructural, es una burda maniobra.

 

“La declaratoria de la emergencia […] tenía como propósito fundamental atender las presiones de los empresarios que controlan las EPS, quienes exigieron mayores recursos para resolver problemas de liquidez generados, entre otras causas, por los altos costos de la intermediación privada, la corrupción. el manejo irresponsable del flujo de recursos por parte del Gobierno Nacional y el sistemático recorte de las transferencias de la Nación a las entidades territoriales mediante reformas constitucionales”.

 

 

“[…] garantizar el derecho a la salud de las personas  debe ser el único  norte  que inspire al Estado  en las decisiones estructurales que se adopten, en las que prevalezca el sentido humano por encima de los sacrificios administrativos y presupuestales  a los que haya lugar.  Sin embargo, hasta el momento esto no se ve reflejado en los decretos nacionales que desarrollan  la emergencia social.

 

“Ahora viene lo malo. “(los pacientes que recurran al POS, ahora llamado Prestaciones Excepcionales de Salud) deberán costearlos de su propio bolsillo, de acuerdo con la capacidad de pago que será determinada en un estudio del patrimonio personal y familiar. Esto nos parece que atenta contra el principio fundamental del Estado de brindar un servicio que por derecho propio tienen los ciudadanos.

 

“Ahora viene lo feo. […] Los decretos esbozan un riesgo para pacientes y profesionales de la salud e instituciones prestadoras de servicios de salud, al abrirse la posibilidad de que se permita la práctica médica en especialidades como medicina interna, pediatría, ginecoobstetricia y anestesiología por profesionales no especializados en estas áreas, es decir a médicos generales; de esta manera,  se pone en grave peligro la calidad de la prestación de los servicios y exige una gran responsabilidad civil por parte de estos profesionales y de las instituciones que nuevamente ponen a los usuarios a sufrir por un mal diagnóstico y por comprometer. Estas decisiones del Gobierno van en contravía de la autonomía médica y de las guías médicas”.