Los sindicatos de trabajadores del sector (FUS, FFSP) se han manifestado globalmente en favor del proyecto, mientras las resistencias mayores, además de las expresadas por la oposición política, han provenido de algunas mutualistas. También hay quienes, tanto dentro como fuera del sistema, objetan la oportunidad política de aplicarlo a partir del 1 de enero de 2008. Dos legisladores oficialistas, Álvaro Vega (MPP) y Luis Gallo (AU), se han manifestado esta semana en favor de postergar su entrada en vigencia. Un punto a tener en cuenta: ambos están ligados a la corporación médica del interior del país, de donde provienen parte de las resistencias más fuertes a la iniciativa del Ejecutivo.
De todas formas, es muy poco probable que el cronograma previsto por el gobierno sea modificado, como quedó claro tras la reunión que el martes 31 mantuvo la ministra de Salud María Julia Muñoz con la bancada oficialista. Todo indica entonces que en setiembre quedaría aprobada la llamada “reforma madre”, que, entre otras cosas, incorpora al sistema de salud a unos 500 mil menores de 18 años. Aun así, permanece abierta la posibilidad de introducirle algunos ajustes: por ejemplo, que los trabajadores de bajos ingresos con hijos mayores de 18 años a su cargo sean exonerados del pago de la cuota mutual de estos últimos.
UN PARTO LENTO. Desde el miércoles 1 los servicios sanitarios del Estado (ASSE) se convirtieron en la mutualista número 42. Con la creación y puesta en marcha del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), el gobierno apunta a que los maltratados servicios estatales vuelvan a adquirir un papel relevante y a la larga se conviertan en referentes del sistema de salud. Dignificar la atención en ellos sería la primera meta a alcanzar. La reforma está pensada de tal forma que ese primer objetivo sea posible a partir de una reducción del número de personas que se atienden en Salud Pública. Hay que tener en cuenta que tras la crisis de 2002 los servicios estatales debieron hacerse cargo de una enorme masa proveniente del sector privado, al punto que llegó a abarcar a 1.700.000 personas, cuando las mutualistas tocaron fondo con 1.200.000.
Recién a mediados de abril pasado quedó aprobado por el Parlamento el conjunto de proyectos de ley por los que se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Todo el sistema estará presidido por la Junta Nacional de Salud, integrada con un directorio de siete miembros, cuatro por el Poder Ejecutivo (dos del msp, uno del Ministerio de Economía y otro del bps), uno por los prestadores de servicio, otro por los trabajadores y el último por los usuarios. Este cambio permite al msp dejar de ser juez y parte, y lo transforma en una suerte de “policía sanitaria”. El sistema pasa así a tener dos grandes áreas: las mutualistas y la Administración de los Servicios de Salud del Estado (asse), que funcionará como un ente autónomo con un directorio integrado por tres miembros designados por el Poder Ejecutivo, uno por los usuarios y otro por los trabajadores.
Los aportes de los trabajadores (6 por ciento de sus salarios a partir de enero próximo) y de los empleadores privados o el Estado (5 por ciento de los sueldos brutos) serán centralizados en el Fonasa, que los volcará a las mutualistas o a asse aplicando criterios que toman en cuenta diferentes “riesgos de salud” (por sexo y por edad). El Fonasa pasará en consecuencia a cumplir las funciones de la extinta disse (que sólo abarcaba a los empleados del sector privado), pero también recibirá los aportes de todos los que ingresaron al sistema a partir del 1 de marzo de 2005 (20 mil docentes), los nuevos beneficiarios desde este mes (25 mil empleados públicos) y los que ingresarán a partir del 1 de enero (el medio millón de hijos menores de 18 años de los empleados públicos y privados). Quedarán afuera los funcionarios del msp y de los ministerios de Defensa e Interior, que tienen sus propios sistemas de cobertura.
En adelante, las mutualistas serán objeto de un control más riguroso por parte de la Junta Nacional de Salud, que comenzará con el pago diferencial de las cápitas –cuota que recibirá cada una de ellas y que variará en función del “riesgo” de cada afiliado– y seguirá por inducirlas a un uso más racional de las tecnologías médicas.
CÁSPITA CON LAS CÁPITAS. Si los planes del gobierno y del msp se cumplen, es posible que con la reforma asse “pierda” usuarios. Y por ende, gane en calidad de atención sin modificar su presupuesto. Ya en marzo pasado asse tenía 100 mil usuarios menos que un año antes (1.430.000, en vez de 1.530.000 en 2006). En caso de que, como se espera, buena parte de los que se incorporen al sistema de salud en enero opten por alguna mutualista, en los servicios públicos permanecerían menos de 1.200.000 personas (1.170.000, según las estimaciones oficiales). De esa forma, las cápitas promedio de asse pasarían de 280 pesos (en marzo de 2005, cuando asumió el actual gobierno) a casi 600, lo cual permitiría a la institución estatal acercarse al promedio por usuario del sistema mutual.
Los cambios en las cápitas representan una primera democratización del sistema. En adelante cada mutualista, incluyendo el Fonasa, recibirá aportes en función del perfil de sus afiliados. Las mutualistas que preferían no afiliar a los “viejos” por ser más caros y optaban por menores de 40 (cuyo costo promedio es hasta cinco veces menor), ahora perderán una suerte de subsidio que toda la sociedad pagaba a la ineficiencia y la exclusión, ya que de eso se trataba.
Una segunda democratización se relaciona con las tarifas y las prestaciones. No es un secreto que muchas mutualistas cobran órdenes y tiques para compensar déficit crónicos, lo que supone una doble sobrecarga para afiliados que, para serlo, deben empezar por pagar una cuota. Es precisamente este pago de tiques y órdenes el que ha “expulsado” del sistema mutual a miles de personas, sobrecargando los servicios estatales. Los promotores de la reforma estiman que en caso de que se verifique una mejoría de las prestaciones de los servicios públicos, que no cobran tiques ni órdenes, las mutualistas se verían presionadas a reducir sus tarifas para conservar sus afiliados.
Por otra parte, la reforma apunta a incentivar un uso más racional de la tecnología. Hasta ahora, en la medida que los afiliados pagaban los sobrecostos derivados de un empleo inadecuado de las tecnologías médicas, las mutualistas tendían a equiparse muy por encima de sus necesidades.
RESISTENCIAS. Una primera línea de resistencia a la reforma podría provenir de las mutualistas. O en todo caso de algunas de ellas.
Hoy hay en el país 41 instituciones de ese tipo, 29 en el Interior (23 vinculadas a Femi y seis que no lo están) y 12 en Montevideo. Si se exceptúan las más grandes el promedio de afiliados por institución es de apenas 30 mil personas, aunque varias no llegan ni siquiera a la mitad. En este caso el tamaño sí importa, porque esos pequeños espacios tienden a convertirse en feudos de intereses médico-empresariales, ya que muchas “exitosas” empresas privadas vivían gracias a privilegios que es probable que ahora pierdan.
Las mutualistas del Interior, por ejemplo, rechazan el sistema de cápitas con el argumento de que la mayor parte de sus socios son varones jóvenes, por los que a partir de la reforma recibirán apenas 419 pesos frente a más de 2 mil que percibirán por un mayor de 74. La diferencia es grande si se toma en cuenta que hasta ahora recibían un promedio de 900 pesos por afiliado. El presidente de Femi, Yamandú Fernández, prevé un déficit de 7 por ciento para sus afiliadas (La República, 15-V-07), ya que “en esta parte del territorio la mayoría de los usuarios son jóvenes del sexo masculino, cuya cuota en el nuevo sistema será menor que la de un niño o un anciano”. Indirectamente, el reclamo de Femi pone en evidencia que esas instituciones venían recibiendo de disse ingresos que no gastaban o que superaban en mucho a los que percibían otras mutualistas con una masa societal más equilibrada. Dicho de otro modo, la viabilidad de muchas empresas privadas del sector consistió en mantener un perfil de socio rentable gracias a la exclusión de las personas sanitariamente más necesitadas, y por ello más costosas. Hay mutualistas que tienen sólo un 2 por ciento de pasivos entre sus socios, mientras en otras éstos llegan a 14 por ciento. En ambos casos los porcentajes son inferiores al peso de esa franja en la población uruguaya.
Con la reforma, esos microespacios de privilegios deberían comenzar a ceder. La existencia de un ente autónomo como asse debería forzar, en especial a las mutualistas del Interior, a medir la calidad y cantidad de sus prestaciones con hospitales que no cobrarán tiques ni órdenes, o que lo harán a un precio inferior al actual.
Durante el debate parlamentario, los reclamos de este sector fueron paradójicamente canalizados por algunos integrantes de la bancada oficialista, en particular Luis Gallo y Álvaro Vega, ambos integrantes de la Comisión de Salud del Parlamento y médicos de profesión.* Vega y Gallo tienen igualmente en común que ejercieron en mutualistas del Interior, Florida y Canelones respectivamente. Si bien parecen haber fracasado en su intento de aplazar la aplicación de la reforma –un reclamo que también le harán al presidente Tabaré Vázquez representantes de cinco mutualistas de Montevideo que se reunirán con él el lunes 13– lograron sí introducirle algunos cambios. El principal: mientras el proyecto enviado por el Ejecutivo estipulaba que todos los afiliados podrían elegir entre mutualistas y asse, el Parlamento decidió que esa opción la podrán hacer sólo los que ingresen ahora al Fonasa.
La Cámara de Emergencias Médicas ha adelantado también su oposición a la reforma. Hay que recordar que estas empresas dejarían de tener socios propios, para pasar a convertirse en vendedoras de servicios a las mutualistas. La fus ha salido en defensa de las fuentes de trabajo de los empleados de estas firmas.
La oposición, mientras tanto, juega sus cartas. El senador Francisco Gallinal señaló que el Partido Nacional no acompaña la “reforma madre” y opinó que se debería esperar a ver los efectos de la reforma tributaria antes de aprobar este nuevo paquete. Sostuvo también que la creación del Fonasa, más que una verdadera descentralización del sistema produce una centralización financiera. En filas coloradas, tanto quincistas como foristas (incluido el ex presidente Julio María Sanguinetti) la evaluaron como estatista, autoritaria y corporativista.
De muy distinto calibre fueron las expresiones del senador frenteamplista Alberto Couriel, para quien el gobierno perdió una oportunidad de hacer una “aun mejor” reforma de la salud como consecuencia de opciones del equipo económico al definir la reforma tributaria. De haberse mantenido en esta última el gravamen anterior a las rentas empresariales, se podría haber recaudado unos 70 millones de dólares adicionales que podrían haberse destinado a atender a sectores de población marginal que la reforma de la salud no abarca, señaló Couriel.
La reforma se tomó su tiempo, incluso hubo una importante demora, pero todo parece indicar que por primera vez el ritmo político acelera su paso e intenta avanzar significativamente en las transformaciones del sistema. La última palabra, como siempre, la tendrán los usuarios y los trabajadores del nuevo sistema.
* Los senadores Alberto Cid (AU) y Alberto Breccia (MPP) aseguraron que las declaraciones críticas de ambos diputados son estrictamente personales y no representan en absoluto a sus respectivos sectores políticos.
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