A solo tres meses de ser expedida una nueva reforma de la Ley 100 mediante la Ley 1438, que pretendía controlar los problemas del sistema de salud colombiano dejando todo igual, sale a flote el gran desfalco propiciado por las EPS privadas a las finanzas públicas de salud.
El gobierno de Santos quiere mostrarlo como su gran hallazgo, cuando en realidad desde hace varios años las organizaciones sociales, las organizaciones de los trabajadores de la salud, las asociaciones de usuarios de la salud, las ligas de enfermos y sectores académicos han denunciado esta situación y muchas otras, que configuran una verdadera crisis humanitaria en el campo de la salud en Colombia.
Las investigaciones hechas en los últimos años por la Universidad Nacional de Colombia y el Observatorio de Medicamentos de la Federación Médica Colombiana evidenciaron cómo las EPS estaban haciéndole recobros1 de medicamentos al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) por precios entre 10 y 70 por ciento más altos que en países vecinos2.
Más recientemente, la Corporación Arco Iris reveló nexos entre grupos paramilitares y jefes políticos para desviar los recursos de la salud3 (Romero, 2010), asunto que desde hace años denunció Anthoc, el sindicato nacional de trabajadores públicos del sector salud.
De tal suerte que el problema con los recursos públicos de salud no es solamente lo que hoy sale a la luz sobre el robo de las EPS a través de los recobros sino también el cruce de información entre EPS para no atender pacientes, las gestiones de éstas para reducir el POS, aumentar la UPC y sostener la integración vertical4 (aspecto que han logrado con las dos reformas que se han dado, la Ley 112 de 2007 y la Ley 1430 de 2011), desviar los recursos para actores paramilitares y particulares, todo bajo la complicidad de las instituciones de control, en especial la Superintendencia de Salud y, lo que es peor, a expensas del sufrimiento, la enfermedad y la muerte de la gente.
Hallazgos del fraude en las finanzas públicas de salud
La olla se destapó a partir de los resultados de la investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio que evidenció un ‘acuerdo’ entre 14 EPS privadas del régimen contributivo a través de su gremio, Acemi, para favorecer sus finanzas. En tanto para 2006 los recobros participaban con el 5,6 por ciento en el total de ingresos operacionales de estas EPS, para 2009 constituían el 18 por ciento de sus ingresos operacionales5.
De acuerdo con los resultados de esta investigación se halló que las EPS unificaron su proceder para negar sistemáticamente a los usuarios del régimen contributivo un conjunto de servicios que hacen parte del POS con cargo a la UPC, y recobrarlos ante el Fosyga por la vía de aprobación por tutela o por concepto del Comité Técnico Científicos (CTC)6, con lo cual obtenían pagos por la UPC y por los recursos de recobro, es decir, cobraban dos veces por un mismo servicio de salud. Esta información suministrada por las EPS al Fosyga era previamente manipulada, revisada y ajustada en el escenario de Acemi, impidiendo la debida transparencia7.
Los datos de la investigación indican que los valores recobrados por las EPS pasaron de $336.647.644.862 en 2006, a $1.798.892.621.322) en 2009, con un incremento de 434 por ciento en cuatro años. Para 2009, el monto total de recobros financiados por el Fosyga ascendió a más de dos billones de pesos8.
En los últimos años se dispararon los recobros, como lo muestra la gráfica siguiente. En 2006, vía tutelas y CTC, estas 14 EPS le recobraron al Fosyga 336 mil millones de pesos por servicios y procedimientos NO POS. En 2009, la cifra llegó a un billón $798 mil millones, y a 2,4 billones de pesos en 2010 (incremento de 714 por ciento en cinco años)9.
No hay que olvidar que, producto de esta situación, el gobierno nacional vía emergencia social, a comienzos de 2010, decretó nuevos impuestos que le reportaron ingresos adicionales al SGSSS de 1,7 billones de pesos. Es decir, hemos dado más dinero para que las EPS roben más.
De otro lado, se ha destapado también la forma como las EPS se lucran a través del recobro de medicamentos. Entre 2005 y 2010, el Fosyga les pagó a las EPS casi un billón de pesos por más de 100 tipos de medicamentos incluidos en el POS, que debían haber sido cubiertos por ellas10. Fármacos y elementos básicos que hacen parte del POS, como oxígeno, acetaminofén, diacepam, loratadina y omeprazol, negados en principio por las EPS, después eran recobrados al Fosyga, por lo cual las EPS recibieron $889.180 millones11.
De otro lado, el recobro de los medicamentos se hace con unos precios desmesurados, pues el país se enfrenta al monopolio de compañías multinacionales. Por ejemplo, el trastuzumab resulta 150 por ciento más costoso que en Costa Rica; el rituximab, que el país adquirió por US$ 3.500 la unidad, en Chile tiene un precio cercano a US$ 2.000; y el vortezomib, que aunque en el mercado tiene un precio aproximado de $ 3.295.002, registra distintos valores de recobro por las EPS, llegando hasta $ 6.557.054312.
Según el observatorio de medicamentos de la Federación Médica, en uno solo de éstos, el riruximab, que se usa para tratamientos contra el cáncer, las EPS privadas lo recobraron con sobrecostos de más de 70.000 millones pesos. Esto, según la Federación, ha sido posible en Colombia como producto de la desregulación de los precios de los medicamentos que se hizo a través de la circular 04 de 2006.
Con este tipo de robos, tanto por la vía de recobros de servicios como de medicamentos, se estima que el monto robado es cercano a $4.5 billones, es decir, más del 50 por ciento de las finanzas que históricamente maneja el Fosyga. En otras palabras, dinero para sostener el sistema de salud sí ha habido, pero se ha quedado en los bolsillos de las EPS privadas.
El modus operandi
Las investigaciones del CID de la Universidad Nacional, la Superintendencia de Industria y Comercio, y la Corporación Arco Iris hablan de un modus operandi de las EPS para incrementar sus ganancias y establecer nexos con actores armados, fortaleciendo sus relaciones de poder.
Las estrategias de actuación han sido varias:
1. Falseamiento de información. Favorecido por el débil sistema de información de salud en Colombia, que además las EPS han estimulado para que se mantenga de esta manera, establecieron varias estrategias:
- presentación de cuentas a nombre de personas inexistentes, con cédulas falsas o incluso de personas ya fallecidas;
- cifras exagerada del costo de medicamentos y procedimientos NO POS;
- duplicación de facturas, a nombre de un mismo paciente;
- recobros por medicamentos e insumos que nunca se utilizaron o que nunca les fueron entregaron a los usuarios;
- pagos por servicios y medicamentos NO POS, obtenidos supuestamente por tutelas que en realidad nunca se interpusieron.
2. Negación de servicios. Medida que les da réditos a las EPS por punta y punta. De un lado, instaurar barreras de acceso a los servicios de salud les garantiza no tocar los recursos de la UPC, porque ésta la reciben si atiendan o no a las personas. Y de otro lado, obligan a los usuarios a recurrir a los CTC o la tutela, por cuya vía recibirán las EPS el recobro y no afectan los recursos de la UPC.
3. Cambios legislativos a su favor. Es evidente la gran incidencia de las EPS sobre las decisiones del Congreso de la República y el gobierno nacional, que les ha posibilitado que las dos reformas de la Ley 100 no afecten el tema de la integración vertical, manteniéndolo. Además, busca incidir en la reducción del contenido del POS y el aumento del monto de UPC13.
4. Alianzas entre políticos, actores gubernamentales y actores paramilitares. Se expresa en acciones con claro carácter de corrupción y mafiosa, como por ejemplo:
- cobro de comisiones para levantar glosas, es decir, eliminar reparos para gestionar los recobros ante el Fosyga;
- recobro de medicamentos e insumos de contrabando, que fueron obtenidos a más bajo precio;
- vínculos entre grupos paramilitares y jefes políticos para desviar los recursos de la salud, como es el caso del ex senador Dieb Maloof, a través de ‘cooperativas de trabajo’ que monopolizaban la contratación de la ESE José Prudencio Padilla, entidad liquidada en 200614.
Responsables: un cartel de la muerte, con mucho poder
Indudablemente, hay que hablar de cartel bajo el entendido de una alianza entre diversos actores para lucrarse cada uno, con actuaciones corruptas y mafiosas. Enfrentamos un sistema de salud que creó grandes poderes privados, que nunca fue capaz de regular, vigilar y controlar. Y estos grandes poderes, que se pueden ubicar en las EPS y la industria de las tecnologías en salud, en especial de medicamentos, tienen su agenda y avanzaban en ella. Por un lado, la agenda de las EPS es avanzar a un POS limitado, o sea, que se concentre en las patologías más prevalentes, para configurar un seguro de salud con prestaciones explicitas, donde la salud como derecho, las tutelas y la Corte Constitucional son un obstáculo por enfrentar. Por su lado, la agenda de la industria de tecnología de la salud es un modelo de negocio en el que la innovación es una inversión y el crecimiento de las ventas un imperativo15.
Estos propósitos llevan a que se establezca una alianza entre el gremio de las EPS privadas, con actores gubernamentales nacionales y locales, políticos y actores paramilitares, lo cual posibilita desplegar el conjunto de estrategias para su modus operandi, todo a expensas del sufrimiento, la enfermedad y la muerte de la gente.
En un asunto sí podemos estar de acuerdo con una de las aseveraciones hechas recientemente por el gobierno nacional, y es que nos encontramos ante enemigos muy poderosos en lo económico y en el plano del control de la información, con incidencia en el Congreso de la República, con control de sectores del gobierno nacional y locales, y con redes mafiosas y paramilitares.
¡Basta ya! ¡Que se vayan todos los que han robado los recursos y quitado la salud!
No se puede aceptar, al conocerse este fraude, el trillado argumento del gobierno nacional de que existe una crisis financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), argumento con el que implantó la emergencia social en salud y con el que avanzó en la nueva reforma del sistema por medio de la Ley 1438. Recursos hay más que suficientes. El problema es que las EPS y los cómplices del Gobierno se los han robado.
El modelo de la Ley 100, a partir del establecimiento de la intermediación financiera, ha generado un mecanismo perverso que posibilita el robo sistemático de los recursos públicos de salud por parte de las EPS privadas ¿No decían que lo privado era incorruptible? ¿No que lo público era podredumbre? ¿Qué más podredumbre que este cartel constituido entre las EPS privadas y su gremio Acemi, con la participación de altos funcionarios del Ministerio de la Protección Social y la complicidad de la Superintendencia de Salud?
Frente a esta situación, hay que ahondar la indignación, gritar estrepitosamente ¡Basta ya! ¡Que se vayan todos los que nos han robado los recursos y, lo peor, que nos han quitado la salud! No podemos desaprovechar esta nueva coyuntura nacional que ubica el tema de la salud como prioritario. Se debe retomar la movilización social por el derecho a la salud como la que se impulsó contra la emergencia social en salud, pero esta vez debemos avanzar en la configuración de una gran Convergencia Nacional por el Derecho a la Salud, que tenga capacidad política para liderar el establecimiento de un nuevo modelo de salud.
Es hora de actuar contundentemente y tumbar por fin la Ley 100, que acabe con las rateras EPS y se establezca un modelo de salud público y universal, garante del derecho a la salud para todo el pueblo colombiano y en el que prevalezcan la vida y la salud, y no el sentido de ganancia.
Como parte de las propuestas actuales que se promueven desde los sectores sociales está el impulso a la octava papeleta en las elecciones del próximo 30 de octubre, la cual se constituye en mecanismo político de la sociedad colombiana para demandar que no haya más Ley 100, bajo un nuevo modelo de salud. La propuesta se articula con el impulso a una Iniciativa Popular Legislativa que permita un acuerdo colectivo sobre el nuevo modelo de salud nacional, para que sea aprobado en el Congreso de la República como un mandato de la ciudadanía.
No podemos permitir que las EPS se salgan con las suyas. Debemos actuar en la dirección correcta y, hoy más que nunca, actuar con inteligencia política, con un claro sentido de articulación para potenciar los sectores que están en la orilla de la salud como derecho humano.
- Los recobros son el dinero que el Sistema General de Seguridad Social en Salud les reembolsa a las EPS a través del Fosyga por la prestación de servicios por fuera del POS (NO POS) a sus afiliados, sean procedimientos asistenciales o medicamentos.
- Rodríguez, Óscar. Política de seguridad social no toca fondo. UN Periódico Edición Nº 139, noviembre de 2010.
- Romero, Mauricio (editor). La economía de los paramilitares. Redes de corrupción, negocios y política. Corporación Nuevo Arco Iris, Bogotá, 2011.
- El POS es el Plan Obligatorio de Salud, paquete de servicios de salud que se recibe al estar asegurado a una EPS; la UPC es la Unidad de Pago por Capitación, dinero que recibe cada EPS por cada persona registrada en su base de datos, y la integración vertical es la contratación directa que hace cada EPS con su propia red de IPS, es decir, que se pasan el dinero de un bolsillo a otro.
- Superintendencia de Industria y Comercio. Informe Motivado: Superintendente Delegado para la Protección de la Competencia. Recomienda sancionar a 14 EPS por participar en ‘acuerdo’ para la negación de servicios de salud. Bogotá, 2011. http://www.sic.gov.co.
- Los Comités Técnico-científicos (CTC) deciden si un servicio NO POS es asumido por la EPS. Una vez autorizado por el CTC, la EPS debe garantizar el acceso del usuario al tratamiento y puede solicitar el recobro correspondiente al Fosyga.
- Superintendencia de Industria y Comercio, op cit.
- ídem.
- ídem.
- Redacción salud. EPS ganaron casi un billón por drogas que no deban cobrar. El Tiempo, edición 7 de mayo de 2011.
- íd.
- Rodríguez, Óscar, op. cit.
- Ver nota 4.
- Romero, Mauricio (editor), op. cit.
- He tomado en este párrafo las ideas de Francisco Rossi, en un intercambio virtual de ideas.
Recuadro 1
Para no enredarse con algunos términos
Fosyga. Fondo de Solidaridad y Garantías. Administra los recursos públicos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que provienen de diversas fuentes, entre ellas las cotizaciones al régimen contributivo, y los impuestos al licor y los juegos de azar.
Recobros. Dinero que el SGSSS les reembolsa a las EPS a través del Fosyga por la prestación de servicios por fuera del POS (NO POS) a sus afiliados, por procedimientos asistenciales o medicamentos.
POS. Plan Obligatorio de Salud, paquete de servicios de salud que se recibe al estar afiliado a una EPS.
UPC. Unidad de Pago por Capitación. Dinero que recibe cada EPS por cada persona registrada en su base de datos. La UPC equivale hoy a $505.627 para el régimen contributivo.
Integración vertical. Contratación directa que hace cada EPS con su propia red de IPS, es decir, que se pasan el dinero de un bolsillo a otro.
Comités Técnico-científicos. Deciden si un servicio NO POS es asumido o no por la EPS. Cada EPS tiene uno. Están integrados por médicos, científicos y tratantes, que no pueden ser personal de las EPS.
Recuadros
Diversas voces
La corrupción en la salud colombiana es mucho más profunda que la denunciada
Con enorme preocupación recibe Acesi la información de los últimos días que muestra cómo de manera sistemática y perversa se desangra el sistema de salud colombiano, siendo lo más grave que las irregularidades partan del interior del propio SGSSS.
El problema de fondo es mucho más profundo que los actos individuales de corrupción. En los últimos años ha visto el país cómo el sector salud llega a la sala de cuidados intensivos por la implementación de la Ley 100, pero, además, por los privilegios que se les entregaron a las EPS para que intermedien financieramente el sector. El desmesurado e injustificado aumento de los recobros, que superan los dos billones de pesos, no se explica con el comportamiento corrupto de una veintena de funcionarios; las acciones de investigación que ahora se emprenden deben llegar hasta la raíz del sistema, y las sanciones no se pueden dejar en señalamientos públicos y procesos contra empleados de niveles medios y bajos. El desangre del SGSSS ha sido denunciado desde tiempo atrás, e irregularidades de todo tipo son difundidas ampliamente por los medios de comunicación y sufridas por los colombianos. El incumplimiento sistemático de los contenidos del POS por las EPS debe ser tratado como delito contra la integridad y la vida de los usuarios del sistema de salud. La permanente mora en el pago de las obligaciones financieras a los prestadores públicos y privados es una falta grave contra la oportunidad en el sistema, como lo ha señalado incluso la Corte Constitucional y debe acarrear las máximas sanciones posibles.
Asociación Colombiana de Empresas del Estado y Hospitales Públicos (Acesi)La cadena de desfalcos, a nombre de la protección del derecho a la salud, está a la orden del día
Son múltiples los hechos que demuestran el desfalco, los sobrecostos y el enriquecimiento de actores institucionales y personas naturales en el sistema de salud colombiano. […]. Estos escándalos no son nuevos, se denunciaron de diferentes maneras pero hubo oídos sordos y silencio por parte del Congreso, en los Ministerios de Protección Social y Hacienda, en la Presidencia de la República y en la Superintendencia Nacional de Salud encargada de la vigilancia del sistema de salud.
Esta situación, antes de mejorar, se profundiza, y lo que más causa indignación es que con la Ley 1438 de 2011 y su reglamentación se pretende darles más poder a quienes generan estos desfalcos porque las EPS podrán acordar no sólo cómo negar servicios (barreras de acceso); seguir recobrando procedimientos, medicamentos e insumos que están cubiertos en el POS con sobrecostos astronómicos, sino que adicionalmente podrán acodar cómo sacarle mayor rendimiento financiero para contener las acciones de promoción y prevención a nombre de la Atención Primaria en Salud (APS).
Lo anterior demuestra que la causa de todos estos males de la salud es la Ley 100 de 1993 y sus reformas posteriores, y de ahí la necesidad del cambio total del SGSSS por uno que garantice la salud y la seguridad social como derechos fundamentales, sin intermediación privada. Por eso nuestra campaña denuncia la vulneración del derecho a la salud y proclama la construcción de una ley integral de salud y seguridad social que reemplace la Ley 100, a través de un pronunciamiento público de la sociedad colombiana en las elecciones de octubre de 2011 por medio de la Octava Papeleta Salud y Seguridad Social. Universal, Pública, Equitativa e Integral.
Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad SocialAcademia Nacional de Medicina
A los 17 años de implementación de la reforma en salud, los resultados finales son la mejor evidencia: la Ley 100, que creó el actual SGSSS, fue un gran error y el Gobierno y el Congreso, libres de presiones y pensando sólo en el bien de Colombia, deben emprender una reforma estructural que cambie el modelo con una visión de aseguramiento social universal, basado en el fortalecimiento de los derechos humanos, de primacía de la ciencia, la educación y el profesionalismo al servicio de la sociedad. Por ello, la Academia Nacional de Medicina expresa profunda preocupación por el proyecto de reforma que cursa en el Congreso, que eleva a principio constitucional la sostenibilidad fiscal por encima de los derechos humanos universales, consagrados en la Constitución y que afecta directamente la atención de la salud.
Ahora, más que nunca, se requiere recrear un muy fuerte Ministerio de Salud (no de Salud y Protección Social, que fundamentalmente no modificaría las cosas), fuerte y técnico, libre de politiquería, como lo fue en épocas pasadas, y el fortalecimiento del Instituto Nacional de Salud y del Invima. Rígida vigilancia y control son indispensables, y el sistema de información con registro único es inaplazable. La vigilancia y el control deben estar libres de presiones y de cualquier conflicto de intereses.
Federación Médica Colombiana
Mientras el enriquecimiento indebido y las ilícitas actuaciones de los accionistas y empresarios ligados a muchas EPS se evidencian ante la opinión pública, simultáneamente más de cinco billones de pesos les adeudan esas mismas EPS a todos los prestadores de servicios de salud del país, llevándolos a ellos, a sus profesionales y a sus trabajadores a un calamitoso estado de postración y deterioro, todo lo cual forma parte de la intención de debilitar las redes de servicios y llevarlas a la quiebra, para afianzar su dominio oligopólico en todo el sector de la salud.
La Federación Médica Colombiana se permite exhortar a todos los profesionales y trabajadores del sector de la salud que laboran en IPS privadas o en Hospitales Públicos (ESE), por intermedio de las ‘cooperativas de trabajo asociado’, a que se organicen de inmediato en diferentes actividades de rechazo a tal forma anómala e inconstitucional de contratación, y que se utilice adecuada y prontamente la coyuntura actual de rechazo a todas las formas de intermediación en el sector de la salud.
La Federación Médica Colombiana invita a que todos los profesionales y trabajadores del sector de la salud acojan las consignas:
¡No más intermediarios en el sector de la salud!
¡No más intermediación laboral en Colombia!
Facultad Nacional de Salud Pública
Es difícil seguir argumentando que la crisis del sector se debe a la insuficiencia de recursos cuando los hechos están demostrando la magnitud de la corrupción, y más cuando el señor Presidente anuncia que apenas estamos descubriendo la punta del iceberg. No son las demandas de la población lo que ha quebrado al sistema; son sus administradores guiados por una racionalidad que privilegia el negocio y el lucro sobre los derechos de los enfermos. Lo han sido las empresas privadas administradoras de los recursos, que han refinado sus métodos para gestionar los procedimientos y fondos del sistema en su propio beneficio, como viene demostrándolo también la Superintendencia de Industria y Comercio, que investiga a varias aseguradoras por haber acordado estrategias dirigidas a negar los servicios a los usuarios, falsear información y aumentar de manera ficticia el valor de la UPC, hechos que, de comprobarse, podrán configurar conductas delictivas y particularmente asociación para delinquir.
Por eso lamentamos profundamente, como se lo hicimos saber al señor Presidente en nuestro derecho de petición de diciembre pasado, que el Congreso de la República haya perdido la oportunidad de corregir estas fallas del sistema y que, sin sopesar a fondo sus consecuencias, hubiera aprobado la Ley 1438 de 2011 que consolida el negocio del aseguramiento como eje central del modelo de salud de nuestro país. Los hechos ratifican lo planteado por los profesores en el mencionado derecho de petición, donde advertíamos que desconocer esta información en el momento de formular la ley y las políticas públicas en materia de un asunto tan importante y delicado como la salud implicaba por parte de los servidores públicos obrar de forma temeraria y en contra de los fines del Estado Social de Derecho.
Campaña Nacional por Salud y Seguridad Social Universal, Pública, Equitativa e Integral
La Octava Papeleta es un concepto que permite posicionar la necesidad de un modelo de seguridad social como derecho fundamental para todos los colombianos, indiferente de la capacidad de pago y vínculo laboral, mediante una estrategia de comunicación que parte de recordar la importancia de la séptima papeleta en 1991, para legitimar el cambio de la Constitución de 1886, con el discurso de la participación y de construcción del Estado Social de Derecho, y teniendo en cuenta los 20 años de este mecanismo.
Se entregará una papeleta que se llamará Octava Papeleta, ¡Voz y voto por tus derechos! para mantener vigente el tema de la búsqueda de ese cambio en seguridad social en Colombia, ante el pueblo, medios de comunicación, gobierno y estamentos internacionales, mediante entregas periódicas de esta papeleta con los temas que se seleccionen, durante el tiempo necesario para lograr nuestro objetivo, acompañada de otras actividades, de formación, organización y movilización. La primera fecha objetivo serán las elecciones de octubre 30 de 2011.
Esta iniciativa se articula con la de una Iniciativa Popular Legislativa, que, como un mecanismo de participación constitucional, demanda configurar un Proyecto de Ley, en este caso de un nuevo modelo de salud para el país, que debe ser respaldado por un conjunto amplio de firmas ciudadanas, para luego presentar al Congreso de la República para que sea incorporado como Ley de la República.
Para vincularse activamente a la campaña y/o lograr mayor información, escriba a:
• [email protected]
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• www.comosoc.org.co
• http://movimientonacionalporlasalud.blogspot.com/
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