Continúa la disputa por el tipo de orientación del sistema de salud en el país. A pesar de que los sectores políticos tradicionales han logrado que el proyecto de ley de reforma se archive, las reyertas por cambios en el sistema no terminan. Aún quedan formas de posibles giros en el sistema, para hacer realidad la salud como derecho humano y no como negocio, alternativas que demandan respaldos sociales importantes.
En la editorial de la edición anterior1, hicimos referencia a la radicación de la ponencia negativa al proyecto de ley de reforma al sistema de salud por parte de ocho de los catorce parlamentarios de la Comisión VII de Senado, lo cual permitía prever el hundimiento de la propuesta, luego de un trámite largo y sinuoso en la Cámara de Representantes.
Esta situación llevó a que, de manera vertiginosa, en la última semana se tomaran decisiones que expresan el pulso que se vive en el terreno de la salud, disputa entre el gobierno nacional –acompañado por quienes respaldan la reforma en cuestión– y quienes se oponen a ello. Unos y otros actúan de acuerdo a sus posibilidades y recursos.
Se archivó la reforma
Luego de catorce meses de radicada la propuesta de reforma del sistema de salud en el Congreso de la Republica, se dio en el Senado la sesión de inicio de la tercera ronda de deliberaciones. Ese día, 3 de abril, nueve de los catorces senadores de la Comisión VII encargada de los asuntos de salud, votaron a favor de la ponencia negativa, con lo que se decidió archivar el proyecto de ley, cerrando este capítulo de posibilidad de transformación del sistema de salud a través de una ley.
Los argumentos para archivar el proyecto de reforma sostenido por este grupo de parlamentarios versaron en sostener que la reforma en curso desmejoraría la salud de los colombianos; habría un cambio de un sistema de aseguramiento y gestión del riesgo a un sistema 100 por ciento estatal; los dineros de la salud y el presupuesto de la salud solo los manejaría el Estado; se perdería la experiencia y capacidades adquiridas por las EPS, eliminando, además, sus funciones; aumentaría la inequidad en salud; se generaría incertidumbre en cuanto a los procedimientos y responsabilidades de los Centros de Atención Primaria en Salud y las Redes, entre otros asuntos2.
Pero el argumento más relevante para el hundimiento de la propuesta estuvo en sostener que hay un déficit financiero del sistema, derivado de la limitada cuantía asignada a la UPC3 por el gobierno nacional, lo que hace imposible financiar el sector salud, que según los senadores la propuesta no resolvería. Así mismo, se argumentó que eliminar las EPS sería un grave desacierto que generaría total incertidumbre por el pago de prestaciones económicas, medidas asistenciales y entrega de medicamentos a los afiliados.
Las medidas del gobierno nacional
La apuesta por parte del gobierno para avanzar en cambios en el sector salud tuvo como estrategia principal una reforma al sistema de salud a través de una ley por aprobar por parte del Congreso de la República, que con su archivo obligó a implementar un giro en las estrategias para actuar, tomando medidas directas desde algunas instituciones del sector, las cuales se constituyen en una posibilidad de establecer cambios necesarios en el sector.
En este camino, el Ministerio de Salud junto a la Superintendencia Nacional de Salud y la Adres4 tomaron una serie de decisiones que de alguna manera eran puntos establecidos en el proyecto de reforma al sistema de salud5:
Toma de control de EPS
En las últimas semanas la Superintendencia Nacional de Salud intervino a dos de las EPS más grandes del país, Sanitas y Nueva EPS, a cuyo cargo está la salud de cerca de 17 millones de usuarios.
Así mismo, la EPS Compensar, con unos 2.2 millones de afiliados, le solicitó al gobierno nacional su liquidación, argumentando una difícil situación financiera del sistema de salud.
Las medidas de intervenir las EPS no son nuevas, se dan desde hace muchos años, consecuencia de sus quiebras financieras y de las afectaciones a la garantía de atención a la salud de sus afiliados. Por esta vía se han perdido cantidades inmensas de dinero público, y muchos hospitales y clínicas dejaron de recibir los pagos por los servicios de salud contratados con esas EPS, afectando su funcionamiento y castigando principalmente a los y las trabajadoras que no recibieron a tiempo o no les fueron pagos sus salarios.
En este sentido, corresponde mencionar que en el gobierno de Pastrana se intervinieron 9 EPS, en el de Uribe 5, en el de Santos 18, en el de Duque 10; en el de Petro van 4. Es decir, no es posible sostener una narrativa que diga que las decisiones del actual gobierno de intervenir estas EPS es erroneo, mientras los gobiernos anteriores lo hicieron por decenas.
La medida de intervención es procedente, en tanto busca tomar el control de estas EPS y garantizar el uso adecuado de los recursos públicos y la atención a la población, que evite que se continúe perdiendo grandes cantidades dinero a través de estas instituciones de carácter privado, como lo ha dicho la Contraloría General de la República en reciente informe, en el cual revisó la forma como estas instituciones se gastaron los recursos de la UPC entre los años 2020 y 2021, encontrando que 18 de esas EPS utilizaron más de 9 billones de pesos en asuntos que no tenían que ver con atenciones en salud, que es la razón de ser de la UPC6.
Pago directo y tarifario único
El Ministerio de Salud ha propuesto establecer un decreto para realizar giro directo a las prestadoras de servicios de salud7 con el fin de garantizar la prestación de servicios a la población afiliada. Esta no es unan medida nueva, la han implementado desde hace un tiempo para ciertos casos.
Esta disposición busca que las EPS informen a la Adres de los pagos que deben hacerse a las IPS por los servicios prestados y enviar el pago directo a las IPS, sin pasar por las EPS. De alguna manera es dar un paso para acabar con la función de intermediación financiera que tienen las EPS, procedimiento que ha llevado a que parte de estos dineros se desvíen de su objetivo central. Al corregir se protegen las finanzas de las instituciones prestadoras.
Esta medida va acompañada de la creación de un tarifario único, que implica que cualquier servicio de salud deberá ser cobrado y pagado de acuerdo al valor definido por el tarifario, controlando de esta manera los precios que deben reconocerse y evitar la imposición por parte de las EPS de precios a las IPS por debajo de sus costos reales. El tarifario contiene unos componentes de actualización en procedimientos quirúrgicos, intervenciones, traslados e internación.
Implementación del Modelo de Atención y resurgimiento de las promotoras de salud
Un asunto claro en esta situación con las EPS y el conjunto del sistema de salud, es que se requiere con urgencia cambiar su sentido para pasar de uno de carácter curativo, centrado en la atención a la enfermedad individual, a otro de carácter promocional y preventivo, que atienda tanto los problemas de salud individuales como colectivos. Un modelo centrado en la producción y protección de la salud y no en su estabilidad financiera y en la producción de ganancias económicas.
En este sentido, el gobierno nacional ha planteado profundizar el diseño e implementación de lo que ha denominado el modelo territorializado de salud de carácter promocional, preventivo y predictivo, en busca de superar uno de los mayores problemas que se tienen y es que sectores amplios de la población tienen dificultades para el acceso a los servicios, especialmente las poblaciones de las zonas rurales.
El modelo recupera el enfoque territorializado de atención primaria en salud (APS), que internacionalmente muestra una mejor capacidad para responder a los problemas de salud en los propios territorios donde viven y trabajan las comunidades, identificando de manera muy incipiente los problemas de salud y resolviéndolos de manera más sencilla y a bajos costos, buscando afectar las determinaciones sociales de la salud.
Este enfoque de APS enfrenta el problema de la desterritorialización que produce el modelo de aseguramiento con las EPS, que no intervienen en los territorios donde viven sus afiliados y sí, por el contrario, les generan barreras de acceso a los servicios al colocar las redes de prestación de servicios en zonas geográficas distantes a los sitios donde vive la gente.
Entre las medidas tinadas, el Ministerio de Salud también anunció que recupera una figura central en el cuidado de la salud de las poblaciones, desaparecida por el enfoque de aseguramiento de la Ley 100 de 1993: la promotora de salud, agente central en la constitución de los correspondientes equipos territoriales de salud, célula fundamental del nuevo modelo por implementar.
La promotora debe ser una persona de los propios territorios, que la conoce y tiene buena relación con quienes los habitan; concreta los puentes adecuados para el trabajo de cuidado y atención entre los miembros de la comunidad y los equipos de salud, y se constituye en la puerta de entrada al sistema de salud.
Puesto de Mando Unificado
Por último, es de mencionar que entre las medidas tomadas por el Gobierno está la instalación de lo que ha denominado un Puesto de Mando Unificado (PMU) liderado por el Ministerio de Salud e integrado por los interventores de las EPS, la Superintendencia de Salud, la Superintendencia Financiera y el Ministerio de Hacienda, y que busca que se sumen los entes de control para que hagan las veedurías necesarias. El objetivo del PMU es garantizar la participación de los usuarios, así como que ninguna EPS deje de prestar los servicios, al tiempo que evaluar permanente la implementación del modelo de salud8.
Colofón: acuerdos sobre lo NO fundamental
Sin duda, lo que expresa lo vivido durante las últimas semanas es la disputa en curso por el tipo de orientación del sistema de salud.
Una disputa vivida entre sectores que de un lado buscan darle una perspectiva pública al sistema de salud, reconociendolo como un derecho humano fundamental y que, por tanto, debe ser garantizado, sistema que busca que los recursos públicos sean utilizados adecuadamente, por lo cual su control estatal cobra mucho valor.
Y, por otro lado, sectores que consideran que el sistema de salud debe darse en un marco de un mercado de prestación de servicios, en el que las empresas de salud privada juegan un rol importante, entendiendo la salud como un bien privado de consumo al cual se debe acceder por capacidad de pago.
Los sectores que han dominado por tres décadas el aún vigente sistema de salud, han podido desarrollar esta perspectiva privatizadora a través de la Ley 100, representados por amplios sectores parlamentarios, de los que se conoce que los partidos políticos que integran han recibido financiación por parte de las EPS para sus campañas políticas9.
Ahora, otro asunto que se observa en estas deliberaciones es que hay una serie de coincidencias en la necesidad de cambios al sistema de salud relacionadas en mejorar el sistema de información, las condiciones laborales de los y las trabajadoras de salud, implementar un modelo de APS que permita llegar a los sectores más dispersos de la población, entre algunos otros asuntos.
Pero lo cierto es que no hay un acuerdo sobre lo fundamental: quién maneja la millonada de recursos públicos de salud del sistema, porque ahí está la cereza del pastel. Y es esta la razón fundamental por la cual los sectores políticos tradicionales, aliados de los intereses económicos de las EPS, han archivado el proyecto de ley de reforma del sistema de salud.
Si se quiere ver (aunque algunos analistas digan que este no es el centro de la pugna), es una disputa entre una perspectiva estatal–pública y una de mercado–privada, asunto que no se resuelve con medidas paliativas y que demanda cambios de fondo, pero que requiere de una muy amplia participación ciudadana a partir de la comprensión de lo que hoy es el sistema de salud y de lo que podría ser, con cambios de fondo, en beneficio real de la salud de la gente y no del lucro de sectores particulares.
1 Editorial: “Reforma de Salud. Pelaron el cobre”. Periódico desdeabajo, Nº 311, marzo 2024.
2 https://consultorsalud.com/radican-ponencia-negativa-reforma-a-la-salud/
3 Unidad de Pago por Capitación, que es el monto anual que la Adres reconoce a las EPS por cada una de las personas que tienen afiliadas, para cubrir sus atenciones en salud. Para 2024 fue definida en 12%.
4 Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, entidad pública que maneja el conjunto de dineros públicos del sistema de salud.
5 Ministerio de Salud (abril 8, 2024). Comunicado de Prensa. Boletín No. 25 de 2024. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/ministerio-de-salud-anuncia-medidas-para-ajustar-el-sistema-y-garantizar-el-acceso-a-la-salud.aspx
9 Los senadores que votaron el archivo a la reforma son de los Partidos de la U, Colombia Justa Libres, Centro Democrático, Conservador, Liberal; MIRA y ASI. Todos estos partidos, excepto el MIRA, recibieron dinero para la campaña al Congreso en 2022 del grupo Keralty, dueño de la EPS Sanitas, y del grupo Bolívar, propietario de Salud Bolívar EPS.
* Profesor Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia
Suscríbase
https://libreria.desdeabajo.info/index.php?route=product/product&product_id=179&search=susc
Leave a Reply