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Salud, eficientismo y Seguridad Social

Salud, eficientismo y Seguridad Social

¿Cuál fue el error más importante en el diseño y la aplicación del sistema de salud colombiano vigente?, le preguntamos al médico Carlos Yepes, tratando de identificar el estado actual del Sistema General de Salud y Seguridad Social. Su respuesta no se hace esperar: “Cuando entra la Ley 100, acompañada de gran cantidad de intereses, se monta un diseño en que todos los otros intereses y propósitos quedaron supeditados o arrodillados a uno de ellos: el neoliberal. Me refiero al principio de la eficiencia, es decir, lograr el mejor resultado al menor costo, lo cual, en teoría, no es malo. Por el contrario, ser eficiente es muy bueno; el problema ocurre cuando la eficiencia deja de ser medio y herramienta para el bienestar, y se convierte en fin último. Al suceder esto, hablamos de eficientismo”. Por su parte, el médico Esteban Zárate, respondiendo a la misma pregunta y asimilando el hospital a empresa, menciona el costo/beneficio como un tema central y crítico del sistema, cuya relación y cuyo manejo tienen como consecuencia la eficiencia o el eficientismo.

A renglón seguido, la pregunta que debemos plantearnos es si el sistema es eficiente o eficientista. La respuesta es dicotómica porque ambas cosas no pueden ocurrir al mismo tiempo, es decir, o el sistema utiliza el recurso disponible para generar el bienestar de los colombianos, o el sistema utiliza la eficiencia como disculpa para extraer del recurso sus dividendos y repartir el recurso restante entre los afiliados.

Caso: un docente, paciente con trasplante renal desde hace cinco meses, acudió a su Entidad Promotora de Salud (EPS) en solicitud de una cita con el nefrólogo. La respuesta recibida fue: “Su cita será en cuatro meses porque el recurso es limitado”.

Análisis 1: existe el recurso, pero es limitado; por tanto, no es culpa del sistema, pero ¿fue atendida satisfactoriamente la solicitud del paciente? Estamos ante un caso de ineficiencia, no de eficientismo, porque el fin último no era, aparentemente, racionar el recurso de la aseguradora negando la atención del paciente, sino que el recurso “no existe”.

Continuación del caso: el paciente, ante la respuesta de la EPS, amenazó a los funcionarios con arma corto-contundente. Acto seguido, y después de la intervención de la Personería, le autorizan la cita casi de inmediato.

Análisis 2: entonces, ¿existe o no existe el recurso? Si el paciente podía ser satisfecho desde el comienzo, y no fue así, ello significa que, existiendo el recurso, no se destinó para el bienestar. ¿Cuál es el interés de las EPS al retrasar una cita más de tres meses habiendo el recurso?

Algunas estrategias paralelas han sido diseñadas por el Estado para satisfacer las necesidades en salud de los colombianos ante derechos violentados. Un ejemplo es la creación de la tutela como paramecanismo. Esta medida hizo que el Estado tuviera que invertir esfuerzos del sistema judicial para solucionar problemas propios del sistema de de salud, lo cual se hizo incontrolable e inatendible por el establecimiento. A este respecto, intervino la Procuraduría General de la Nación y obligó a la rama legislativa a diseñar una estrategia para evitar que un paramecanismo (la tutela), diseñado para demandas en salud por un sistema ineficiente, fuera a la vez un mecanismo ineficiente.

La ‘salida’ se materializa con la sentencia C-760 y en específico en la C-463 que, en resumidas cuentas, les entrega a las entidades promotoras de salud la responsabilidad de decidir, mediante un Comité Técnico-Científico (CTC), sobre la necesidad real o no del paciente a adquirir lo no contemplado en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Si la necesidad es aprobada, el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) le reintegra el ciento por ciento a la EPS; pero, si no es aprobada, una instancia superior e independiente de la EPS puede evaluar y fallar a favor o en contra de la decisión del CTC. Si el fallo es en contra, el Fosyga sólo le regresará el 50 por ciento del valor.

Es obvio que cualquier solución que se ejecute para un problema específico, como el que se acaba de comentar, lleva implícita la posibilidad de evadir las consecuencias de su incumplimiento, o bien sacarle provecho a su cumplimiento. Es decir, a pesar de ser la sentencia C-760 un mecanismo para “poner en cintura” a las EPS cuando un paciente requiere algo no contemplado en el POS y la necesidad es realmente importante, la sentencia también le permite a las EPS cuidar sus intereses económicos aplicando de nuevo un principio eficientista: ser flexibles en la aprobación de lo no contemplado en el POS para que el reintegro sea del ciento por ciento por parte del Fosyga.

Todas las consideraciones que presenta este artículo sugieren que, independientemente del diseño y la aplicación del sistema, de si es malo o bueno, de si le sirve o no le sirve al individuo, somos los afiliados al mismo quienes debemos reclamar por que la intencionalidad de la atención por parte de las EPS y de su recurso humano sea siempre en búsqueda del bienestar del paciente, entendiendo la eficiencia como medio para lograrlo y no como el fin último. Esto parece una utopía, pues el interés económico difícilmente pasará a un segundo plano, pero debe haber una posibilidad de lograr el bienestar de los afiliados al sistema, con independencia del interés comercial de la salud. Esperar que el sistema cambie por generación espontánea y que el Estado reasuma voluntariamente la responsabilidad de la salud de los colombianos, parece una quimera. Por tanto, y ante este escenario, la posibilidad parece ser intervenir el sistema con un enfoque crítico y operativo, desde abajo.

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