Salud mental, determinantes sociales y protección social

La pandemia de Covid19 ha hecho aflorar a primera línea de la agenda política y social la necesidad de cuidar la salud mental de la población. Las clases sociales y los determinantes y condicionantes impactan de forma clara en la salud de las personas. Cómo hacerle frente requiere de una acción coordinada, donde la Renta Básica Universal puede tener un protagonismo central.

Las consecuencias de la crisis de la Covidien-19 en la salud mental de la población están siendo claras y reales. La relación entre pandemia y salud mental es evidente y el sufrimiento psíquico por el confinamiento es manifiesto. ¿Pero afecta a todos por igual? ¿Como repercute quedarse sin empleo o sin ingresos en la salud mental? ¿Cómo afecta la incertidumbre económica en la salud mental? ¿Qué son los determinantes de la salud? ¿Hay alguna manera de poder protegernos ante esta inseguridad económica?

Abordaremos algunos conceptos entorno a la salud mental (algunos de ellos polémicos y equívocos) para clarificar y reducir algunas confusiones, antes de explorar una medida como la Renta Básica universal que supondría una protección social a lo largo de la vida para toda la población, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud (1).

¿Qué es la salud mental?

La definición más seguida por la comunidad científica sobre qué entendemos como salud mental, es la que propone la OMS -definición que podemos encontrar en su página web.

La describe como «un estado de bienestar completo, en el que el individuo es capaz de desarrollar plenamente sus capacidades, superar las tensiones de la vida, trabajar de manera productiva y provechosa y contribuir con sus aportaciones a la comunidad». Aunque esta definición pueda pecar de ambiciosa, tiene la virtud de abarcar y capturar todo lo que puede ser un concepto tan difícil de definir, y tan amplio, como el de salud mental. Ahora bien, según esto podríamos inferir que la salud mental de nuestras sociedades en este momento tendría muchos déficits, teniendo en cuenta que una parte importante de la sociedad ha quedado excluida de la posibilidad de trabajar de manera productiva y provechosa, y sin poder contribuir con sus aportaciones a la comunidad. Y aquellos o aquellas que lo pueden hacer, también sería conveniente saber en qué condiciones desarrollan su trabajo, pues como veremos más adelante trabajar en según qué condiciones perjudica o empeora la salud (2).

Si bien la salud mental es un componente fundamental, y es más que la ausencia de la enfermedad mental clínicamente definida, hay un debate considerable sobre qué constituyen los elementos necesarios para hablar de salud mental positiva o del bienestar emocional. Sin embargo, la salud mental es un elemento fundamental de resiliencia, de capacidades y adaptación positiva para hacer frente a la adversidad y desarrollar las capacidades y los potenciales humanos (3).

Actualmente, conocemos que los problemas de salud mental, según la OMS, tienen un 25% de prevalencia en la población. Es decir, una de cada cuatro personas se verá afectada a lo largo de su vida por una problemática de salud mental. Unos problemas que desde hace un tiempo tienden a aumentar.

Los Trastornos mentales

El trastorno mental es otro concepto complicado, cambiante, heterogéneo y difícil de definir. Allen Frances (1942), uno de los autores principales que confeccionó lo que se conoce como «la biblia» de la psiquiatría, el llamado DSM [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] -el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría- es bastante claro cuando considera que “he revisado docenas de definiciones de trastorno mental -y yo mismo he escrito una por el DSM-IV pero no he encontrado ninguna que sea mínimamente útil para determinar qué condiciones deberían considerarse trastornos mentales, y cuáles no, o para decidir quién está enfermo y quién no”(4).

La definición de trastorno mental del filósofo Jerome Wakefield, tiene un sentido bastante preciso: “un trastorno mental existe cuando algún sistema psicológico interno no funciona tal como está diseñado para esta función, y esta disfunción está definida como inapropiada en un contexto particular” (5).

Resulta importante destacar estos dos elementos: «disfunciones internas» y «socialmente inapropiada». Así, por ejemplo, no podemos establecer la existencia de un trastorno mental sólo por la consideración de un comportamiento social -o político- como inapropiado, como ha sido el caso en determinados regímenes políticos a lo largo de la historia.

Estas realidades reflejan la combinación entre las disfunciones internas -de carácter universal- y los valores del contexto social y cultural. Por ejemplo, no entrarían en la categoría de trastornos mentales las respuestas psicológicas a las consecuencias de condiciones sociales, producto del estrés intenso de perder un empleo o de quedarse sin vivienda por un desahucio.

En el ámbito de la salud mental uno de los aspectos más problemáticos, controvertidos y fuente de disputas es el del diagnóstico. A estas alturas no se ha podido demostrar que las entidades patológicas que se describen en estos manuales se corresponden con una verdadera patología clínica delimitada o enfermedad (6).

A lo largo de la historia nos encontramos con problemas de abusos y de aplicación de categorías psiquiátricas que no se corresponden, con lo que supone para estas personas de poder sufrir los efectos perjudiciales de un diagnóstico psiquiátrico y que lo pueden arrastrar durante muchos años, con todo el estigma que conlleva. Entre estos efectos, junto con la pérdida de la libertad personal y tratamientos psiquiátricos determinados, existe la posibilidad de quedar «etiquetado» para siempre y sufrir desventajas sociales y legales, desde la pérdida de un puesto de trabajo hasta la declaración de incapacidad civil.

Otro aspecto a destacar es que bajo la presión de la industria farmacéutica ha ido aumentando el número de diagnósticos a medida que van pasando los años: en el DSM-I, en 1952, había 106 diagnósticos, en el III ya eran 265, en el DSM-IV del 2000, casi 400. en el DSM-V ya se supera esta cifra con creces. Si en 1880 sólo había 8 categorías de enfermedad mental, el aumento hasta ahora ha sido muy considerable y cualquier persona puede tener alguna probabilidad de padecer un trastorno psiquiátrico, difuminando la diferencia entre la normalidad y la patología (7).

Los determinantes sociales y las desigualdades en salud

Los determinantes sociales, más allá de los condicionantes biológicos y psicológicos que nadie discute, afectan a nuestra biología y nuestra salud. Para determinantes sociales entendemos, siguiendo lo que la OMS señaló en la Comisión sobre determinantes sociales en salud que se creó en 2005, tres componentes principales: 1) el contexto socioeconómico y político; 2) los determinantes estructurales y la posición socioeconómica; y 3) los factores intermediarios -más cercanos.

El contexto socioeconómico y político se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribución de poder y recursos en una sociedad. Se incluyen el gobierno en un sentido amplio: la tradición política, la transparencia, la corrupción, el poder de los sindicatos … y los actores económicos y sociales existentes como los bancos y las grandes corporaciones, entre otros. Estos factores determinan las políticas macroeconómicas como son las políticas fiscales, las políticas que regulan el mercado de trabajo, las políticas del estado del bienestar -sanidad, enseñanza, servicios sociales, protección social. Estos factores estructurales tendrían que ver con las acciones y prioridades de los respectivos gobiernos, las empresas y las diversas fuerzas sociales y políticas, los sindicatos y otras fuerzas que tengan que ver con la toma de las decisiones políticas (8).

La Comisión de la OMS aportó mucha evidencia científica y demostró cómo, en comparación con los individuos que tienen más riqueza, poder y educación, las personas de las clases sociales más pobres y explotadas son las que tienen los peores perfiles de exposición a factores biológicos, conductuales y servicios sanitarios, lo que se manifiesta en un peor estado de salud.

Entre los factores sociales, la Comisión destaca las malas condiciones de empleo con una mayor precariedad laboral, el no disponer de una vivienda digna y bien acondicionada, no disponer de agua potable y la falta de protección social y de servicios sociales.

Por lo tanto, el origen de las desigualdades en salud deriva del conjunto de determinantes sociales, económicos y políticos. Es lo que la Comisión llamó «las causas de las causas» de la enfermedad y la desigualdad. En definitiva, la desigual distribución en el poder económico y social entre países y entre clases, condiciona las políticas sociales y económicas, y que a la vez repercuten en la salud de las personas (9).

Dos autores que han investigado mucho sobre las desigualdades como son Richard Wilkinson (1943) y Kate Pickett (1965) consideran que los seres humanos somos muy sensibles a la desigualdad y esta «se mete bajo la piel» (10).

Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determinantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud mental. A mayor desigualdad hay una mayor prevalencia de problemas de salud mental. y la desigualdad de ingresos aparece como un factor decisivo para determinar la salud mental de una sociedad.

Salud mental e insuficiencia de ingresos

Los ingresos económicos están directamente asociados con el nivel de salud. Hay una relación directa entre ingresos y bienestar emocional que se da en todas las sociedades.

Sabemos que la pobreza impide a las personas el acceso a una vida digna, a la educación, al transporte y otros factores vitales para la plena participación en la sociedad. Ser excluido de la vida social y recibir un tratamiento de inferioridad causa peor salud y genera mayores riesgos de sufrir una muerte prematura. Asimismo, la pobreza impide las funciones cognitivas, evitando dedicarlas a otros ámbitos y tareas que no sea estrictamente la supervivencia diaria (11).

Las personas desempleadas, las minorías étnicas, la gente trabajadora inmigrante, las personas con discapacidad, las refugiadas y las personas sin hogar están más expuestas a la pobreza y, por tanto, a sufrir problemas de salud importantes. Es sabido que las personas que viven en la calle tienen el índice más elevado de muerte prematura y una esperanza de vida 26 años inferior a la media de la población (12).

Más concretamente en cuanto a la salud mental, también hay suficiente evidencia de que el estrés que produce vivir en la pobreza es particularmente perjudicial para las madres durante el embarazo, los bebés, los niños y niñas y la gente mayor (13).

Desde el inicio de la pandemia del Covidien-19 estamos viviendo tiempos de incertidumbre, y el miedo al futuro y la ausencia de perspectivas para los próximos años está generando un aumento de problemas de salud mental que diversas investigaciones están poniendo de manifiesto. La gente que tiene más inestabilidad e inseguridad laboral presenta más síntomas relacionados con la ansiedad, la depresión y el insomnio (14).

Sin seguridad económica en la vida de las personas, éstas no pueden actuar racionalmente o no se puede esperar que lo hagan (15). Si los mercados de trabajo desde hace años son lugares inseguros donde hay empleos inestables, las entradas y salidas intermitentes de los trabajos son frecuentes, entonces las incertidumbres económicas considerables y los malestares psicológicos pasan factura a la salud mental cuando los ingresos o salarios peligran; por tanto, hay que emprender medidas para garantizar unos ingresos para toda la ciudadanía para, entre muchas razones, proteger la salud de la ciudadanía.

Políticas de protección social y salud mental

Aplicar políticas de protección social a lo largo de la vida es una de las recomendaciones del informe de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (16). Entre otras recomendaciones que se hacen en este informe cabe destacar la que hace referencia a la protección social a lo largo de la vida, concretamente:

1. Aplicar políticas de protección social universal de amplio alcance o mejorar las existentes para que toda la población disfrute de un nivel de ingresos suficiente y pueda tener una vida sana.

1. Conseguir que los sistemas de protección social incluyan a quienes suelen estar excluidos: personas en situación de precariedad laboral, en particular quien trabaja en el sector no estructurado, el servicio doméstico o la asistencia a otras personas.

Cuando hablamos de protección social a lo largo de la vida, una medida como la Renta Básica universal (RB) aparece por tanto como una herramienta para garantizar la existencia material de la ciudadanía y también para prevenir y proteger la salud mental.

La RB es un ingreso pagado a cada miembro de pleno derecho de la sociedad o residente, incluso si no quiere trabajar de forma remunerada, sin tomar en consideración si es rico o pobre, o dicho de otro modo, independientemente de cuáles puedan ser las otras posibles fuentes de renta y sin importar con quien conviva (17).

Seguridad económica y salud mental

La RB es una de las propuestas que durante los últimos 35 años han sido estudiadas y en algunos lugares también experimentadas y analizadas con unos resultados generalmente bastante positivos. Una RB universal e incondicional, a diferencia de las prestaciones condicionadas y sujetas a una contribución, características del actual sistema de prestaciones, sería otorgada a toda persona independientemente de su condición social y económica.

Una RB podría constituir una respuesta robusta y racional a la falta de protección social que actualmente sufren millones de personas debido a la situación creada por la pandemia de Covid19, así como contribuir a prevenir y mejorar los problemas de inestabilidad psicológica y de salud mental que aqueja a una parte muy considerable y creciente de la población.

Como se ha comentado anteriormente, sufrir una posición de inestabilidad por la dependencia económica de otros o de inseguridad por una contratación precaria, por miedo a ser despedido, no tener ingresos si no se trabaja … todas estas situaciones son agentes muy estresantes y pueden ser causa de problemas considerables de salud mental, como están mostrando diferentes estimaciones en los últimos tiempos (18).

La importancia de tener unos ingresos económicos regulares o una seguridad económica para la salud mental se ha puesto de manifiesto en diversos estudios, simulaciones y experimentos que se han realizado alrededor de una RB. Estos estudios realizados en lugares tan diversos como Barcelona, California, Canadá, Finlandia, India, Irán, Kenia, Namibia, Utrecht … han mostrado mayoritariamente que la salud mental y la tranquilidad psicológica han salido beneficiadas (19).

Estos estudios y experiencias nos pueden orientar mucho mejor por donde tenemos que buscar soluciones más estables y de larga duración a los problemas de salud mental derivados de la falta de ingresos y de protección social.

RB: seguridad económica y salud mental

A partir de los estudios realizados, se puede concluir que la seguridad económica que puede proporcionar una RB podría reducir considerablemente el estrés que actualmente sufren determinados sectores de la población como las personas desempleadas, las trabajadoras con contratos precarios, las trabajadoras afectadas por expedientes de regulación de empleo, la población inmigrante de países empobrecidos, la gente que realiza excesos de jornada o tienen dos o más trabajos para llegar a fin de mes … en definitiva, personas que tienen unas condiciones laborales que impactan en la salud mental de la población.

La pérdida involuntaria del empleo provoca una situación de gran inseguridad económica y vital. Perder el puesto de trabajo, pero disponer de una RB supondría afrontar la situación de forma menos angustiosa. La RB puede ser, por tanto, un buen factor de protección para la salud mental. En una situación de grave crisis derivada de la pandemia de Covidien-19, donde el paro se ha disparado, con la perspectiva de que sea de forma prolongada, y donde está creciendo la pobreza relativa y absoluta, el acceso a una RB cobra mayor importancia social. Más aún con las dificultades actuales de conseguir empleos estables y dignos. Lo que se constata como transitorio e inestable es la ocupación misma -y especialmente el empleo de calidad. Como ya es sabido, el aumento de trabajadores que pese a tener un empleo son pobres es una realidad creciente en nuestras sociedades y supone ya más de un 12% de la población trabajadora (20).

Una de las consecuencias más señaladas de la RB sería la gran mitigación de la pobreza. Incluso permitiría de manera realista plantear su efectiva erradicación si la RB superara el umbral de la pobreza. No sólo posibilitaría sacar millones de personas de esta situación, sino que construiría un soporte de protección, al ser preventiva y no paliativa, al percibirla exante y no a posteriori de caer en la pobreza.

Reducir la dependencia material y mejorar la salud

Es de suponer, también, que los sectores más castigados en el mercado laboral en épocas de crisis, por las condiciones de precariedad del empleo, con empleos poco gratificantes y con bajos salarios como es el caso de buena parte de la juventud, de inmigrantes pobres, de muchas mujeres, de personas con discapacidades, de mayores de 45 años que buscan trabajo, por citar sólo algunos sectores, podrían tener con la RB un colchón económico más estable, aumentando su capacidad de decisión de continuar o no en un trabajo que está perjudicando su salud.

Tener garantizada una RB de unos 700-800 euros mensuales -el umbral de pobreza de Catalunya- y que sea compatible con otras fuentes de ingresos facilitaría que muchas personas que actualmente cobran algún tipo de subsidio -no compatible con el trabajo remunerado- pudieran entrar en el mercado de trabajo sin temor a perder la RB, a diferencia de las prestaciones condicionadas existentes que provocan en muchos casos la llamada «trampa de la pobreza» y que se da cuando una persona perceptora de un subsidio condicionado no tiene incentivos a buscar un empleo y realizar un trabajo remunerado, ya que implica la pérdida total o parcial del subsidio.

Tampoco favorecería el pequeño fraude fiscal que se genera por el hecho de cobrar un subsidio junto con un empleo en negro o sumergido, para complementar unos subsidios condicionales de unos importes muy escasos.

La incertidumbre de tener garantizada la propia subsistencia, como se ha comentado anteriormente, es un factor que impacta en la salud mental; asimismo las personas que ya sufren de problemas mentales podrían tener una cierta tranquilidad psicológica con una RB, sabiendo que su subsistencia no dependerá de una alteración o variación en su estado psicológico y que esto pueda suponer perder el trabajo (21). En plena crisis económica derivada de la Covidien-19, esta situación de incertidumbre se ha agudizado considerablemente.

También se han realizado estimaciones de los gastos económicos que se podrían ahorrar con una RB, a pesar de que es difícil cuantificar; pero una parte de estos costes es muy probable que se redujeran sobre todo con respecto a determinados tipos de trastornos-ansiedad, de ánimo… (22). La OMS hizo un informe hace unos años en el que se cuantificó los costes sociales por causas atribuidas a problemas de salud mental en Europa, y se estimaba entre un 3% y un 4% del PIB de un país; por tanto, la mejora de la salud mental tiene efectos también positivos en las economías de los estados (23).

Si la renta básica fuera universal podrían desaparecer algunas pensiones y prestaciones con cuantías insuficientes y miserables y que van asociadas a unos requisitos estigmatizantes; las cuales, al mismo tiempo, están descoordinadas y con diferentes criterios entre sí, aumentando la complejidad administrativa y burocrática de la protección social, hecha a buen seguro para limitar el acceso de la gente a pesar de su derecho, produciéndose el efecto conocido para non-take-up (24).

En cambio, las relaciones asistenciales entre usuarios y profesionales de los servicios sociales deberían estar más orientadas a tratar determinados problemas y ayudar a las personas vulnerables a ser más independientes y capaces, no tanto a dedicar esfuerzos a tener que controlar y fiscalizar sus pensiones o prestaciones insuficientes por imperativo de la administración o de forma arbitraria.

En diciembre de 2016 la prestigiosa revista British Medical Journal publicó un artículo sobre los efectos específicos que una RB podría tener en la salud en comparación a las tradicionales políticas de protección social focalizadas y condicionadas para las personas más vulnerables, y  destacaba dos ventajas: la RB, al concederse a todo el mundo y no sólo a las personas que pueden demostrar que son pobres, se acabaría percibiendo por la población como un seguro general contra la pobreza, factor que daría una gran tranquilidad psicológica: saber que siempre tendrás derechos a unos ingresos si la vida te va mal. La segunda razón deriva de su incondicionalidad: no sólo libera tiempo para los trámites burocráticos -que sabemos que son muchos como podemos ver a diario con los requerimientos para acceder al Ingreso Mínimo Vital y a la Renta Garantizada de Ciudadanía de Catalunya- para demostrar que efectivamente eres pobre, con lo que supone de estigma social y sus efectos psicológicos comprobados y que no son nada positivos. La RB posibilitaría negociar en el mercado laboral con mejores garantías para rechazar empleos que pueden ser perjudiciales para la salud.

Como podemos ver, pues, hay muchas razones para pensar que una RB sería una buena medida para mejorar y proteger la salud mental de la ciudadanía, y también para reducir las desigualdades sociales en un mundo donde la incertidumbre económica está provocando estragos entre la población.

Fuente: este artículo salió publicado originalmente en catalán en la revista Eines n. 40 de la Fundació Irla (accesible en: https://irla.cat/publicacions/40-salut-i-justicia-social/)

Notas:

1. OMS: “Subsanar las desigualdades en una generación” ¿Cómo?” Disponible en: www.who.int
2. Raventós, S. “Crisis, salud mental y renta básica”. En Casassas, David; Raventós, Daniel (eds.) La Renta Básica en la era de las grandes desigualdades. Barcelona: Montesinos, 2010.
3. Sobre este aspecto hay que ser cuidadosos y no caer en determinadas versiones sobre el voluntarismo acientífico del llamado “pensamiento positivo” que en años de crisis económica se ha querido vender de diferentes maneras: “oportunidad de crecimiento”, “la crisis es una oportunidad”, “tu eres el que decides”, o “tener pensamientos positivos cambia la realidad” son expresiones muy utilizadas por esta visión complaciente del mundo en que vivimos. Una crítica muy recomendable al “pensamiento positivo” es Ehrenreich, B. Sonríe o muere. La trampa del pensamiento positivo. Turner: Madrid, 2012.
4. Frances, Allen. ¿Somos todos enfermos mentales? Barcelona: Ariel, 2016.
5. Horwitz, Alan. Creating mental Illness. Chicago: the University of Chicago Press, 2002
6. Ramos, Josep. Ética y salud mental. Barcelona: Herder, 2018.
7. Frances, Allen. Op.cit.
8. BENACH, Joan; BORRELL, Carmen. “Los determinantes sociales de la salud”. A FERNÁNDEZ, Anaïs (eds.). El precio de la salud. Intereses, clase y modelo sanitario. Barcelona: Espacio Fábrica, 2014.
9. Benach, Joan. La salud es política. Barcelona: Icaria,2020
10. Wilkinson, Richard; Pickett, Kate. Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva. Madrid: Turner Noema. 2009
11. Mani, Anandi (et al.). “Poverty impedes cognitive function”. A Science, núm. 341, 2013.
12. Alexandre, Albert. “L’esperança de vida de les persones sense llar a Barcelona se sitúa 26 anys per sota de la Mitjana”. A La Directa, 31 de octubre de 2019. Disponible en: www.directa.cat
13. Las condiciones de vida que se producen durante el desarrollo del niño o la niña que supone padecer estas privaciones y estos ambientes estresantes pueden tener consecuencias en la vida adulta. Ver Noble, “Los efectos de pobreza sobre el desarrollo cerebral en la infancia” en Sinpermiso.info de 8 de octubre del 2015. Disponible en www.sinpermiso.info
14. Raventós, Daniel. La Renta Básica, ¿Por qué y para qué? Madrid: Los libros de la Catarata, 2021.
15. Standing, Guy. La renta básica. Un derecho para todos y para siempre. Barcelona: Pasado y Presente
16. OMS, op.cit
17. Esta es la definición que hace la Red Renta Básica www.redrentabasica.org
18. Wilkinson, Richard; Pickett, Kate. Igualdad. Cómo las sociedades más igualitarias mejoran el bienestar colectivo. Madrid: Capitán Swing, 2019.
19. Raventós, D. op.cit.
20. La tasa de riesgo de pobreza en el empleo se mantiene casi tres puntos por encima de la media de la Unión Europea (12,1% en Cataluña vs 9,4% UE) Ver ECAS, “Informe INSOCAT per a la millora de l’acció social”.
21. Ver en Raventós, S. Op.cit.
22. Que según algún estudio los trastornos de ansiedad y del ánimo tienen un coste de más de 20.000 millones de euros anuales. Por ejemplo, ver: Parés-badell (et al.), “Costo of disorders of the brain in Spain”. A Plos One de 18 de agosto del 2014. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
23. OMS. Libro verde de la salud mental en Europa. Ginebra: OMS, 2005.
24. Como se pone de manifiesto en el documento EUROFOUND, Access to social benefits: reducing non-take-up; Luxemburg: Publication Office of the European Union, 2015. Disponible en www.eurofound.europa.eu Donde el estigma, la falta de información y la complejidad para acceder a las prestaciones suponen importantes barreras para la gente.

Por Sergi Raventós

es Doctor en Sociología y Trabajador Social en una Fundación de Salud Mental de Barcelona. Es miembro de la Red Renta Básica.