Con base en el enfoque predominante los medicamentos se producen, ofertan, comercializan, prescriben y consumen en función del rendimiento económico del mercado y no del beneficio común. El predominio del carácter mercantil de los medicamentos niega que los mismos hacen parte del derecho a la salud de la población. La tarea es lograr el predominio de su carácter de Bien Común sobre el mercantil.
Para reflexionar sobre cómo se manifiesta la postura predominante en relación con los medicamentos y la salud pública, es clave señalar que más allá de la definición oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que parece integral, en la práctica se asume la salud como un estado de “normalidad” individual y biológica, que cuando se pierde produce como resultado la enfermedad, la cual debe tratarse principalmente con medicamentos, reducidos hoy, a una mercancía más, cuyo elevado costo poco se cuestiona. Como mercancías, el acceso a los medicamentos depende de la capacidad de pago, con la inequidad que ello conlleva.
Existen otras formas de entender y actuar en salud que confrontan la propuesta de la OMS y cuestionan el sistema actual. Una de ellas es la postura de quienes entendemos el proceso salud-enfermedad-cuidado como una dinámica colectiva de buen vivir, que surge de las condiciones de vida y de las relaciones socioambientales. Dentro de esta postura el medicamento se entiende como un Bien Común, fruto de la construcción colectiva de conocimiento por parte de la humanidad, el cual ha sido apropiado por los productores de medicamentos. Desde esta perspectiva, el medicamento hace parte del derecho a la salud de la población y la tarea es lograr el predominio de su carácter de Bien Común sobre el mercantil.
Los medicamentos en la propuesta de reforma a la salud
Para aproximarnos a este asunto tomamos como referencia la política farmacéutica nacional vigente (2012), el plan de desarrollo aprobado (2022-2026) y la propuesta de reforma a la salud, 2023. Cabe señalar que buena parte de la política pública que orienta las reglas de juego en el campo de los medicamentos se encuentra en las políticas de industria y comercio, lo que ratifica la preponderancia de los medicamentos como mercancías, pero que se sale del interés del presente escrito.
La Propuesta de reforma a la salud 2023 establece en el Capítulo 1, artículo 1, su Objeto: “Establece el modelo de atención, el financiamiento, la administración de los recursos, la prestación integral de los servicios para la atención en salud, el sistema integrado de información en salud, la inspección, vigilancia y control (IVC), la participación social y los criterios para la definición de las políticas públicas prioritarias en ciencia, innovación, medicamentos, tecnologías en salud, formación y condiciones de trabajo de los trabajadores de la salud”. Es claro que se otorga un papel importante a los medicamentos.
En los documentos de referencia, al igual que en la política a nivel global, se identifican tres problemas relacionados con medicamentos: acceso inequitativo, circulación de algunos que no cumplen estándares de calidad y uso inadecuado de algunos de ellos. Sobre las manifestaciones de estos problemas existe amplia información, con variados análisis de causas y diversidad de propuestas de solución. Cabe señalar, que las manifestaciones identificadas, las causas analizadas y las propuestas de abordaje son el resultado de la visión del mundo predominante; actualmente las soluciones se orientan a promulgar normas, definir procesos administrativos y realizar actividades educativas; intervenciones acompañadas de las correspondientes actividades de IVC sobre su cumplimiento y fortalecimiento de las sanciones en caso contrario.
Para mejor comprender esta realidad, miremos las principales propuestas de abordaje de estos problemas de acceso, calidad y uso, las cuales dejan entrever el tipo de problemas y causas que se identifican desde el enfoque dominante.
La propuesta de reforma propone garantizar el Acceso equitativo a medicamentos como parte del derecho humano a la salud, fundamentalmente a través del fortalecimiento de la regulación del mercado tanto en la oferta como en la demanda con medidas como: mayor control de precios, establecimiento del precio con base en el valor terapéutico (valor de uso), fortalecimiento de la competencia con la promoción de medicamentos genéricos y la disponibilidad de información transparente sobre la oferta y precios de medicamentos, estímulo de la industria nacional/publica/estatal (en marco del aprovechamiento de las oportunidades existentes en los acuerdos internacionales sobre los derechos de patente), medidas para evitar el abuso de posiciones dominantes en el mercado, promoción de la investigación y desarrollo nacional de medicamentos esenciales, su compra centralizada, provisión descentralizada de medicamentos según perfil epidemiológico y autorregulación médica individual, colectiva e institucional para evitar el uso indebido o injustificado.
Para garantizar su Calidad se propone como elemento fundamental el fortalecimiento de las capacidades de IVC sobre la producción, comercialización y expendio de los mismos. Como parte de esto se propone realizar actividades orientadas a mejorar la producción, manejo y análisis de la información de los sistemas de garantía de calidad de los medicamentos y disminuir asimetrías en la información, para que la población pueda tomar decisiones informadas.
Con respecto al Uso de medicamentos se proponen intervenciones: normativas como el fortalecimiento y creación de instancias que regulen su uso y el desarrollo de actividades de IVC para su prescripción y dispensación, gerenciales como la implementación de sistemas de garantía de calidad en la prestación de servicios de salud, entre los que se encuentran los programas de seguridad del paciente y la autorregulación médica e informativas, comunicativas y educativas dirigidas tanto a trabajadores de salud como a pacientes y público en general para disminuir asimetrías de información con la disponibilidad de información transparente, independiente e institucional. Desarrollo y fortalecimiento de actividades de IVC y sancionatorias correspondientes.
Qué enfoque se deduce de lo que proponen y sus limitantes
Los tres documentos se enmarcan en propuestas dentro del modelo económico, político y cultural predominante, es decir no cuestionan el modelo capitalista vigente.
Las propuestas en relación con el acceso inequitativo, orientadas a la regulación del mercado más que cuestionarlo, lo reafirman y a la larga aceptan que los medicamentos son caros debido a que fue necesaria una alta inversión de recursos económicos, esfuerzo científico y capacidad de innovación para producirlos, y desconocen lo que diversos análisis juiciosos han concluido: que los costos de investigación y desarrollo están inflados, que mucho de lo que se presenta como innovación no es tal y que la inversión más importante subyace en el acumulado de conocimiento producido por el conjunto de la humanidad. El mercado de medicamentos, más que lograr eficiencia en la producción-distribución y consumo de estos, promueve y es funcional al despojo del Bien Común, conocimiento objetivado en los medicamentos.
Es curioso/contradictorio insistir en hacer funcionar a las malas el modelo de mercado de medicamentos por medio de la regulación (se reconoce que es uno de los más intervenidos en el mundo). La regulación es un reconocimiento implícito que el modelo de mercado no funciona. Los tres supuestos claves del modelo de mercado, que las personas somos agentes de mercado iguales (tenemos acceso y comprensión de información veraz y completa), libres y racionales; claramente no se cumplen en la salud. La inequidad y la posición dominante de la industria farmacéutica conlleva a asimetrías de información que niegan el supuesto de igualdad; estamos influidos por una cultura altamente medicalizada, lo que distorsiona la libertad y la posibilidad de decidir racionalmente lo que más nos conviene.
Las propuestas en relación con los problemas de calidad de los medicamentos están orientadas a la implementación de sistemas de garantía de calidad (buenas prácticas) para el cumplimiento de estándares aparentemente definidos de manera técnica y neutral. Dichos estándares son definidos por la industria farmacéutica de los países dominantes con el apoyo de las agencias reguladoras de dichos países, que obligan a otros, como el nuestro, a cumplir a través de la imposición de tratados comerciales, lo que se convierte en una barrera para el desarrollo de industrias nacionales y es una manifestación más de la dependencia colonial a la que estamos sometidos.
Las propuestas en relación con el uso adecuado de medicamento están orientadas a fortalecer procesos de información, educación y comunicación, como si el conocimiento fuera neutral. Invisibiliza que actualmente el conocimiento se produce y comunica desde las necesidades, intereses, recursos y perspectiva de la industria farmacéutica, que naturaliza la salud como el funcionamiento normal de la máquina biológica y da un lugar privilegiado a los medicamentos en la consecución y mantenimiento de dicha normalidad.
En este devenir, el predominio de la industria farmacéutica en la producción de conocimiento relacionado con los medicamentos, entender la salud limitada al funcionamiento biológico “normal” del cuerpo y la medicalización como estrategia de control social sobre los cuerpos, pensamientos, acciones y sentires, contribuyen a la sobrevaloración de la utilidad de los medicamentos y estimulan su uso exagerado e inadecuado. Lo anterior conduce a la distorsión de la problemática de salud, alimenta el miedo a enfermar o morir, construye la ilusión de que la ciencia “neutral”, “objetiva” y “todopoderosa” es la solución y contribuye a mantener las cosas como están.
Ante tal realidad, la Propuesta de reforma a la salud en relación con los medicamentos, es consecuente con lo manifestado por el actual gobierno, en el sentido de que no pretende la modificación de la estructura capitalista, asume que existen intereses, necesidades y enfoques comunes entre lo comercial y la salud pública, niega la existencia de un “conflicto social” que atraviesa todas las actividades de la sociedad, incluidas la investigación, producción, comercialización y uso de medicamentos, asume que el reto es lograr la unidad de propósitos entre los distintos sujetos sociales involucrados alrededor de la idea capitalista de desarrollo, intentando hacerlo más amable.
Lo que permite la propuesta de reforma a la salud
Los medicamentos están inmersos en la sociedad, en la que sujetos con distintas necesidades, intereses, recursos y perspectivas disputan diversidad de capitales, con unas costumbres y modos de operar construidos histórico-socialmente. Se puede afirmar que los procesos sociales relacionados con los medicamentos y los problemas relacionados con ellos hacen parte de los muchos mediadores de la producción, reproducción y transformación social (ver figura).
Causas y efectos de los problemas de acceso, calidad y uso de medicamentos
De manera que los efectos y problemas concurrentes con los medicamentos no se limitan a la esfera biomédica, pues generan y reproducen la inequidad social; se presentan a lo largo de la dinámica social relacionada con ellos (cadena del medicamento) y, se abordan de manera diferencial en la sociedad en relación con los problemas de inequidad, asimetrías de poder y una manera de concebir la salud.
Es importante reconocer que las intervenciones propuestas, si bien no cuestionan la estructura capitalista, funcionan marginalmente en la atenuación de los problemas, permiten un cierto alivio a la población y en algo restringen la mercantilización de los medicamentos y la salud.
En ese particular, uno los aspectos más positivos de la propuesta de reforma a la salud 2023 es su enfoque en atención primaria con participación comunitaria territorial tanto en la ejecución de las políticas públicas, como en el diagnóstico, planificación y control con perspectiva intersectorial orientados a la disminución de inequidades, lo que abre puertas para que desde la vida cotidiana en los territorios e involucrando diferentes sujetos sociales, se promueva:
La discusión, reconocimiento y construcción de distintas maneras de entender la salud, entre ellas la que identifica la salud con las condiciones para el Buen Vivir.
La reflexión y cuestionamiento de la concepción en la que prevalece el medicamento como mercancía y la reivindicación de su condición como Bien Común, parte del derecho fundamental a la salud, en el que tiene un papel marginal la mayoría de las veces.
La superación de la idea predominante que la solución a los problemas sociales es el desarrollo entendido como el aumento del control de la naturaleza para mayor productividad, control que es ilusorio y que en el campo de la salud se expresa en la sobrevaloración de la capacidad de los medicamentos para el control y mejoramiento del funcionamiento y productividad humanos.
El trabajo en la organización y movilización social para participar en la toma de decisiones que correspondan con la compresión del medicamento como un Bien Común y el derecho a la salud como el logro de las condiciones para el Buen Vivir, lo que incluye la construcción de la soberanía sanitaria y farmacéutica.
Las relaciones de poder no son unidireccionales, es posible resistir y confrontar la mercantilización de la salud y la medicalización de la vida. Es posible construir, con los propios recursos, perspectivas diferentes a la capitalista, que respondan a los intereses y necesidades de la población. Necesitamos entender y actuar en salud de una manera distinta a la de la ciencia médica hegemónica, continuar desarrollando prácticas que aumenten posibilidades de disfrute colectivo y en comunidad con la naturaleza.
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