A partir de nuestra tradición en Atención Primaria en Salud –APS–, y como un primer acercamiento, abordamos en este artículo algunas inquietudes que surgen al leer la propuesta del proyecto de Ley al sistema de salud.
Lo prometido es deuda. Consecuente con ello en los primeros meses del 2023 el Gobierno presentó la propuesta de reforma a la salud, una de las reformas centrales del proyecto gubernamental de cambio social, que también incluye las reformas tributaria, sancionada por el Presidente a finales del 2022, pensional y al trabajo, apenas en proceso de elaboración.
Y como se esperaba, la propuesta de reforma a la salud agitó el escenario político, hasta colonizar el debate público nacional: los foros, debates y paneles académico-políticos, se incrementan cada día, así como los artículos de opinión, las editoriales, entrevistas y reportajes en las revistas y en los periódicos, tanto impresos como en la web.
La propuesta de reforma en salud se presentó como un proyecto de Ley, “Por medio de la cual se transforma el Sistema de Salud en Colombia y se dictan otras disposiciones”, el cual consta de 152 artículos, organizados en 18 capítulos1.
Según la propia visión del gobierno, el «corazón» de la propuesta radica en la creación de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (Capirs)2, los cuales deben garantizar los servicios básicos asistenciales, los servicios de apoyo diagnóstico, los programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, la remisión de pacientes hacia servicios de mediana y alta complejidad y la participación social, a un conjunto de población entre 20 a 25 mil personas que habitan territorios específicos. Estos Capirs se organizan territorialmente, con un Consejo de participación y seguimiento, y se vinculan íntimamente con las redes integrales de servicios de salud
La propuesta se formula como un claro esfuerzo por consolidar un modelo de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (Apirs), que integra equipos multidisciplinarios de salud, que se constituirían en la puerta de entrada del sistema de salud, que facilitaran el acceso a los servicios de salud, adecuados a las necesidades de los colombianos, en cada municipio del país.
Propuesta llamativa y estimulante, aunque también un reto enorme, debido a que en el país no se ha logrado acoplar, estructuralmente, la estrategia de Atención Primaria en Sslud (APS), a pesar de contar con una importante trayectoria en el tema, una normativa que debería favorecer el desarrollo de la estrategia y destacables experiencias recientes en APS. Aun así, no hemos logrado, como país, que nuestro sistema de salud se base en la Atención Primaria, tal como se recomienda internacionalmente. Por eso resulta tan importante valorar las posibilidades que tiene la propuesta presentada por el gobierno al conjunto nacional.
Colombia y las APS: opciones y dificultades
Cuando se habla de APS en Colombia, se suelen recordar algunos hechos notorios. Por ejemplo, la gran importancia que tuvo en el país la creación de la «medicatura rural de salud», a finales de los años 40 del siglo XX, la experiencia de las promotoras rurales de salud en Antioquia, hacia finales de los años 50, y el despliegue de los centros piloto de atención y los centros de salud que se fueron creando hacia finales de los años 50 y a lo largo de los 60.
Estas experiencias posibilitaron ampliar la atención médica y acercarla a las necesidades de la gente, pero las restricciones de recursos y en capacidades técnicas, la fragmentación de la atención y las difíciles condiciones para darle adecuada continuidad establecieron importantes limitaciones.
Aun con esos antecedentes, cabe señalar que fue con las formulaciones emanadas de la Conferencia de Alma Ata de 1978, cuando la APS cobró plena vigencia en el país. Y aquí, sin duda, resaltan experiencias emblemáticas como las de Antioquia y Cali, ya en los años 80 del siglo XX, pero también es necesario recordar que hubo diversas experiencias en otras regiones del país como Bucaramanga y Manizales.
La APS buscó articularse al Sistema Nacional de Salud (SNS) de ese entonces, y se lograron construir algunos Sistemas Locales de Salud (Silos), con una base jurídica y económica importante. Pero las limitaciones en los sistemas de información, en la participación comunitaria, en las dinámicas de descentralización, en la formación del personal y en la infraestructura, establecieron importantes restricciones, entre las cuales la visión de la APS como “atención medica pobre para pobres” estuvo muy presente.
Ya en medio de la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) y en pleno desarrollo de la Ley 100 de 1993, la APS se diluyó en el panorama nacional, favorecido ello por un errático y tortuoso proceso de descentralización iniciado en el país a mediados de los años 80. En salud, el intento por acoplar las dinámicas de descentralización quedó plasmado en la Ley 10 de 1990.
Durante el tránsito del Sistema Nacional de Salud –SNS– al Sgsss, y en medio de una fuerte crisis económica, el país vio deteriorar varios de sus indicadores sanitarios, menoscabar su infraestructura asistencial pública, precarizar el trabajo y aumentar su gasto en salud, sin eliminar la inequidad sanitaria y acrecentando el poder de las aseguradoras en salud que, más que aseguradoras, se comportaban como intermediarias financieras. La sensación de crisis aumentó y, en cierto momento, se llegó a pensar en que el sector salud colapsaría.
En medio de esa incertidumbre, y en gran medida como reacción ante las directrices de la Ley 100/93 defendida por el presidente Uribe, el país volvió a rescatar la APS, convertida en bandera de lucha de la oposición y punta de lanza de las propuestas de gobiernos locales alternativos que buscaban enfrentar la hegemonía del poder presidencial. Así fue planteada la APS desde la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en la Alcaldía de Luis Eduardo Garzón, y mantenida con algunos ajustes durante los siguientes dos periodos de gobierno de la ciudad3.
Si bien en cierto momento la propuesta de APS se convirtió en símbolo de resistencia frente a la política nacional, paulatinamente el Ministerio de Salud y Protección Social fue retomando el discurso de la APS, incorporándolo como parte de sus políticas. Y, por demás, se estimuló la implementación de experiencias de APS a nivel local. De esta manera, la APS fue despojada de su carácter contestatario y empezó a concebirse como una estrategia complementaria que debería ayudar a resolver varios de los problemas dentro del Sgsss.
Aunque la creatividad se estimuló y las experiencias se multiplicaron, el propio sistema de salud generó límites para el despliegue amplio de la APS. Al final, nuestro sistema de aseguramiento desterrritorializó buena parte del manejo de la salud; individualizó, en gran medida, la labor preventiva; restringió la dinámica participativa de la comunidad a las lógicas del consumo y afectó profundamente la capacidad estatal para propiciar una verdadera gobernanza en salud y una acción que vaya más allá de la auditoría al aparato asistencial
Ha habido, en todo caso, un gran esfuerzo por vincular la APS al Modelo de Atención Integral en Salud (Mias), a las llamadas Rutas de Atención Integral en Salud (Rias) y al Modelo de Acción Integral Territorial (Maite). Pero, aun así, y a pesar de importantes experiencias recientes en APS4, el sistema sanitario no logró acoplar, estructuralmente, esta estrategia. Y esto, en parte, porque las dinámicas de mercado generadas en torno al aseguramiento no lo permiten (o, por lo menos, no lo estimulan).
Además, mucha de esta labor en APS siguió manejando la idea de atención de baja complejidad para población pobre, mirada muy limitada que actualmente debe ser superada. Por todo ello resulta tan interesante la propuesta presentada por el gobierno nacional, en la medida en que se busca ordenar el sistema de salud desde la APS, siguiendo la orientación internacional que ha liderado la OMS, de propiciar sistemas de salud basados en APS. Pero claro, dada nuestra experiencia previa aparecen inquietudes frente a la manera como realmente operará el sistema.
Los retos de la propuesta gubernamental
Aunque la propuesta habla de la articulación de las diversas redes integradas e integrales de atención, no resulta del todo claro la manera como operarán en interacción unas con otras. Así como no resulta claro qué es, en sí, la Red de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud, ni su relación con los Capirs. ¿La Red es una forma de articulación de estos centros, o es una forma de operar de los centros y el resto de las instituciones de salud?
Tampoco queda claro cómo se constituirán los Capirs y cuál es la infraestructura necesaria y los recursos financieros para ello. Dada la debilidad del aparato estatal, generada en treinta años de vida del Sgsss, esta inquietud se torna crucial. Lo que puede presumirse es que el montaje de la infraestructura requerirá de una buena cantidad de tiempo (piénsese en una ciudad como Bogotá que requerirá 320 Capirs, o en municipios que actualmente no disponen de centro de salud adecuados), pero la propuesta no aclara lo suficiente el asunto.
Tampoco queda claro el asunto del personal requerido. Es claro que la propuesta demanda la formación de profesionales de salud que no sólo comulguen con la filosofía de la estrategia APS, sino que estén realmente preparados para trabajar con base en las necesidades de la gente, con una gran capacidad resolutiva, con un manejo de tecnología importante y acorde con los requerimientos del servicio y pensando en lograr la mayor accesibilidad, integralidad, longitudinalidad, continuidad y calidad posible. Ante ello, y dada la formación de nuestro personal en salud, ¿estamos en condiciones de implementar la propuesta?
Seguramente es por esto por lo que ya surgió en el Ministerio de Salud la necesidad de formar, por un lado, a miles de promotores/as de salud, figura clave en la APS y, por otro lado, auspiciar la formación integral del conjunto de profesionales de la salud desde un enfoque de salud familiar y comunitaria. Aunque será necesario precisar muy bien el perfil profesional de estos personajes.
Adicionalmente, la propuesta señala la conformación de equipos multidisciplinarios, lo cual es importante, pero no aparecen mayores detalles al respecto. Y tampoco queda claro cómo se van a garantizan efectivos y adecuados procesos de referencia y contrarreferencia, algo vital en el proceso de atención a las personas. Además, cabe señalar que la propuesta no aclara como se van a transformar las dinámicas de participación social que se han llevado a cabo hasta ahora ni precisa la manera como se vinculará la acción de los Capirs con la acción intersectorial y la forma en que operará la Comisión Intersectorial Nacional de Determinantes de Salud.
Como queda evidente, aun hay varios asuntos que requieren mayor claridad, y retos enormes que enfrentar para lograr una adecuada APS. Ojalá que el debate político actual ayude a aclarar las inquietudes y a precisar los detalles de la propuesta, para que el sistema de salud se configure sobre la base de esta importante estrategia mundial de atención.
1 https://petro.presidencia.gov.co/Documents/230213-Reforma-salud.pdf
3 https://www.desdeabajo.info/ediciones/edicion-n-220/item/logros-descalabros-y-retos.html
4 https://www.asivamosensalud.org/sites/default/files/informe_anual_2014.pdf
* Respectivamente: Médico, magíster en Sociología. Profesor asociado, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, UN.
* Odontóloga, magister en Salud Pública. Profesora, Maestría Desarrollo Humano, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. Miembro Corporación para la Salud Popular Grupo Guillermo Fergusson.
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