[…] un niño de tres años con leucemia. Necesitaba un trasplante de médula ósea. El papá corría desesperado por los pasillos del hospital, buscando que la EPS se lo autorizara.
Cuando llegó adonde el gerente, éste le dijo: “No le voy a autorizar eso a su hijo, no me importa ir a prisión.
Me sale más barato ir tres días a la cárcel que autorizarle el trasplante.**
Las violaciones al derecho a la salud en nuestro país son reiteradas. Se cuentan por miles. En general, el servicio se presta a destiempo, de manera deshumanizada y con baja calidad, lo que trae de la mano el desarrollo de enfermedades y secuelas prevenibles y muertes totalmente evitables. Algunos casos recientes llaman la atención: el deceso del señor José Chíquiza, el pasado 17 de octubre, porque la EPS no le autorizó el proceso de diálisis; y la niña Ana María Forero, de 11 meses, que murió el 23 de octubre por diagnóstico y manejo inadecuado.
Pero las personas que sufren en carne propia la mala atención, se cuentan por miles. Esta realidad de violación a un derecho fundamental da paso a una necesaria pregunta: ¿Por qué en el país este volumen de hechos no conduce a la sociedad a enormes y sostenidas movilizaciones sociales por un sistema de salud de verdad público y universal, que lleven a transformar este aberrante estado de cosas en salud?
La respuesta a esta pregunta es clave para poder avanzar en otra dirección, bajo el entendido de que establecer un nuevo modo y un sistema de salud en el país solo será posible como producto de enorme presión social sobre quienes legislan y hacen tal política pública, habilitando un real proceso democrático, participativo, de la gente para que incidan en los procesos sociales y políticos de la salud. Por supuesto que no hay una única respuesta a esta pregunta porque la situación obedece a la historia y la complejidad de la sociedad colombiana. Arriesgo a describir un conjunto de razones como explicaciones a este fenómeno1:
Una primera razón se relaciona con la profundización del modelo neoliberal, asentado en el individualismo, que estima que cada individuo puede encontrar las soluciones en el mercado como producto de su propio esfuerzo, con lo cual se demeritan las acciones colectivas. Es un asunto que se expresa clara-mente en el campo de la salud, dada las características del modelo de asegu-ramiento individual que se implantó con la Ley 100.
Una segunda razón tiene que ver con el hecho de que el asunto del de-recho a la salud no es propiamente el que moviliza: la gente se mueve realmen-te cuando se enferma (entendiendo que la enfermedad es una condición personal, por cuanto se expresa en la corporeidad individual, y además suele ser una condición temporal), momento en que requiere ser asistida, y al no recibir servicios de atención busca actuar, pero más en el círculo personal-familiar que en el colectivo-social. Esa perspectiva se ve reforzada por el modelo de la Ley 100, que es de carácter curativo-individual y ha legitimado el criterio de que la salud es solamente un paquete de servicios (POS) que el individuo recibe como producto de una relación contractual con la EPS y la IPS.
Una tercera razón tiene que ver con la represión y la violencia ejercidas contra las organizaciones sociales que luchan por el derecho a la salud y con-tra sus líderes, y asimismo con las características de un sistema político excluyente y antidemocrático como es el colombiano. Son elementos de la trayectoria histórica de la nación que han repercutido sobre los niveles organizativos y de participación política. La penalización de la protesta, la desaparición forzada, el exilio o el asesinato de un dirigente social infunden miedo y parálisis en la movilización colectiva, convirtiéndose en un dispositivo de control de movilización y organización social.
Una cuarta razón se relaciona con la capacidad de manejo político que ejercen quienes defienden el modelo de Ley 100, principalmente las EPS. Al establecer alianzas con los sectores que deciden en el Ejecutivo y en el Legislativo de la nación, han ganado suficiente capacidad de crear importantes recursos de poder; disponen de cuadros técnicos de alto nivel que influyen en las decisiones claves en materia de salud; a través de investigaciones académicas y de un trabajo en medios de comunicación masivos han logrado promocionar el modelo como exitoso, cuyas dificultades, según ellos, son temporales y obedecen a situaciones de menor calado que pueden ser corregidas, y avanzan en instalar la idea de que la salud es un bien que se adquiere a través del aseguramiento, en el cual hay que demostrar capacidad de pago (sea directamente, sea porque se goza de un subsidio), con lo cual se despoja a la salud de su condición de derecho y se la sitúa como asunto más de orden individual que colectivo.
Esto, a la vez, contribuye a la naturalización de los hechos de injusticia en salud, que no desata la indignación necesaria requerida en la sociedad para que ésta no los acepte, se exprese y movilice ampliamente en contra de ellos, lo que explica parcialmente por qué la sociedad colombiana no está todavía en una real fase de indignación contra esta situación de salud.
Una última razón que se puede plantear aparece en el seno mismo de los procesos identitarios y organizativos, y se relaciona con sus recursos, formas de organización y articulación, formas de liderazgo, tipo de agenda política configurada, relación con la cotidianidad de las demandas y necesidades de salud de la gente. Allí hay debilidades y limitaciones que juegan a la hora de explicar la ca-pacidad de convocatoria y movilización. En ellas cabe destacar que los sectores sociales no han logrado establecer una agenda política suficientemente diversa, que posibilite arti-cular las particularidades y las necesidades de los diferentes sectores que pudieran confluir para constituir un movimiento social por la salud. Se actúa en un plano estratégico o en uno coyuntural, sin lograr la conjugación adecuada de estos dos niveles. Se adelantan prácticas que no consiguen ponerse en contacto con la gente. Se lanzan propuestas estructurales pero no se proponen ni se dan respuestas concretas a los problemas cotidianos de la salud de la gente. Aparecen liderazgos a partir de intereses específicos que no entienden suficientemente la importan-cia de las articulaciones entre los diversos sectores. Finalmente, se mezcla la idea de un proceso (la movilización social) con la de una instancia organizativa (movimiento o alianza). Esta situación organizativa lleva a sostener que a veces el surgimiento de una propuesta política, en un lugar político decisorio, puede ser el catalizador de un profundo proceso de cam-bio social, pero que no es suficiente si en la sociedad no se han constituido sujetos políticos encargados del encauzamiento de dichos cambios2.
La tutela en salud, expresión de resistencia ciudadana
Sin lugar a dudas, la mayor expresión de descontento con la situación de salud se expresa en el uso extensivo de la tutela por parte de la gente. En el lapso de una década (1999-2009), el derecho a la salud fue el más litigado en Colombia, con 775.102 casos, para exigir principalmente procedimientos de cirugía y medicamentos, el 60 por ciento de los cuales era parte del paquete contenido en el POS, es decir, que están financiados, por lo cual las EPS no debieran negarlos3.
Lo interesante de la tutela es que, cuando una persona se entera de que otra tuvo una situación igual o similar a la suya y la tutela le sirvió para resolver el problema, se decide a utilizarla, razón por la cual las organizaciones socia-les estimulan su uso mediante el establecimiento de redes de apoyo para la asesoría y el acompañamiento de los usuarios que quieran interponerla4. Igualmente, las tutelas llevan al desarrollo de jurisprudencia por parte del sistema judicial, convertida en decisiones que cobijan a los colectivos.
En este sentido, no se puede desconocer la tutela como una importante acción ciudadana, que puede interpretarse como una forma de resistencia al actual sistema de salud (por cuya razón no es gratuito que el Gobierno haya querido eliminarlo o restringirla al máximo), pero admitiendo a la vez que no logra convertirse en un dispositivo suficiente que profundice la indignación y la movilización social requeridas para detonar socialmente el rechazo al actual sistema de salud.
Incrementar la indignación y la acción social
Para avanzar en conseguir un nuevo sistema de salud en Colombia que sea garante de su derecho, se requiere pensar cómo se puede incrementar la movilización social, aspecto en el que la indignación debe jugar un papel preponderante. Es decir, nuestra sociedad debe expresar permanentemente su rechazo y movilizarse por cada hecho injusto en salud, que va desde la falta de atención, el maltrato en los servicios, hasta los de enfermedad y muerte, y el robo de los recursos públicos de la salud.
Se requiere fortalecer y ampliar las alianzas de los sectores sociales, académicos, gremiales y políticos proclives al derecho a la salud, que lleve a superar el particularismo, el protagonismo y la cooptación de un sector por otro. Pasar a una fase de reconocer claramente, luego de una lucha de 20 años, que si no se actúa conjuntamente no es posible un cambio de fondo al sistema de salud y las políticas sanitarias.
A la vez, se requiere estimular la articulación de la lucha del derecho a la salud con otros derechos, como el de educación, de pensión, de salud en el trabajo, de seguridad social, entre otros, entendiendo que la lucha social en el campo de los derechos humanos debe hacer efectivo que son integrales e interdependientes.
Dada la coyuntura actual y teniendo como referencia las experiencias de otros países, es preciso articular la demanda por el derecho a la salud como parte de una agenda más amplia de la sociedad (en el caso de Brasil, fue la articulación con la lucha por la democratización), que para Colombia puede ser el derecho a la paz, por lo cual se debe posicionar la salud dentro de las temáticas por discutir en el nuevo proceso de diálogo.
Por último, se debe considerar la necesidad de desarrollar una estrategia internacional de apoyo a la iniciativa de un nuevo sistema de salud en Colombia, que dé a conocer la real situación de salud en el país y le quite piso al respaldo internacional al actual modelo sustentado en la Ley 100.
* Por Mauricio Torres-Tovar, méédico salubrista público, presidente de la Asociación Internacional de Políticas de Salud.
** La crisis de la salud según El Espectador.com; 11 noviembre 2012.
1 Estas reflexiones son parte del trabajo de investigación sobre acción social colectiva por el derecho a la salud en Bogotá, que está recogida en el libro de mi autoría Lucha social contra la privatización de la salud, que se encuentra en prensa.
2 Gerschman, Silvia (1992). Movimientos sociales en salud: en la búsqueda de la reconstrucción social. En: Fleury, Sonia, organizadora. Estado y políticas sociales en América Latina, México, Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, pp. 255-275.
3 Lamprea, Everaldo (2011). La Constitución de 1991 y la crisis de la salud. Bogotá: Universidad de los Andes.
4 Echeverry, Esperanza (2009). Las organizaciones de usuarios: incidiendo en la construcción del derecho a la salud. Gerencia y Política de Salud Nº 8, diciembre, pp. 80-105.
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