Con la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, que dio paso a la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss), se organizó y estructuró el sistema de salud en Colombia. Esto permitió un aumento en la cobertura de la afiliación de la población por medio del aseguramiento y de la implementación de un sistema basado en el principio de solidaridad, el reconocimiento del papel clave del Estado en la regulación, vigilancia y control del sistema y la reducción del gasto de bolsillo en salud por parte de la población. Sin embargo, todos estos avances no significaron un acceso real a los servicios de salud, ni la garantía del derecho fundamental a la salud.
A lo largo de los 30 años en los que ha estado en vigencia la Ley 100, han surgido grandes grietas en el funcionamiento del sistema, como: la proliferación de prácticas corruptas, la falta de control por parte del Estado sobre el manejo de los recursos administrados por las EPS, desfinanciamiento de los hospitales y precarización laboral de las profesionales de la salud, fortalecimiento de la integración vertical de los prestadores de salud, deficiencia en la distribución y disponibilidad de los profesionales en salud según las necesidades de los territorios, concentración de las intervenciones en salud en los centros urbanos dejando desprotegida a la población rural y falta de acciones preventivas en las comunidades.
Todas estas problemáticas, agudizadas y mucho más evidentes ante la contingencia generada por la pandemia por covid-19, evidenciaron la inaplazable necesidad de generar cambios estructurales en el sistema de salud. Por tanto, en el marco de la implementación de un nuevo gobierno en Colombia, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social, se presentó el Proyecto de Ley Nº 339 de 2023 por medio del cual se pretende transformar el Sistema de Salud; pero además casi en paralelo se presenta el proyecto de Ley Nº 367 de 2023 que busca implementar una reforma laboral para el trabajo digno y decente, formulada desde el Ministerio de Trabajo.
Con la llegada de estos proyectos al Congreso de la República, se extienden sobre la mesa política y pública temas de discusión de gran trascendencia, en donde dialogan intereses sociales, económicos y políticos en torno al derecho fundamental a la salud y el trabajo; que si bien se presentan como pilares fundamentales en el proyecto político del nuevo gobierno, con miras a la transformación social del país, deben ser discutidos y conciliados. Producto de estas discusiones, se generaron modificaciones del proyecto de reforma a la salud mediante la Enmienda al Articulado del Proyecto de Ley Nº 339 acumulado con los Proyectos de Ley Nº 340, 342 y 344 de 2020; allí se plantean acuerdos parciales que siguen siendo objeto de discusión. Por su parte, la reforma laboral cursa un proceso de socialización y ajuste con los sectores involucrados, por lo que se está a la espera de posibles modificaciones.
Uno de los temas discutidos, tiene que ver con la salud en el trabajo y su inclusión en los proyectos de reforma, en tanto no se puede desconocer la estrecha relación existente entre las condiciones de trabajo y de salud de las poblaciones. A propósito de ello, para el debate, planteamos algunas impresiones en torno a la importancia de considerar la salud en el trabajo dentro de estas propuestas de reforma, en la que prevalezca un cuidado integral de la salud, tanto en el mundo del trabajo, como de manera general, componentes importantes del bienestar de la población.
Relación salud- trabajo en las propuestas de reforma
Con el paso de los años, quedó evidente que la ocupación de los individuos y sus condiciones laborales tienen impactos directos e indirectos en su salud, reflejándose en sus modos de vivir. Es por ello que no puede desconocerse que las condiciones laborales impactan directamente en estos modos de vida, en la que los hábitos, hobbies, relaciones y salud de los individuos, también están influenciadas por las actividades que realizan dentro del desempeño de su rol laboral; así pues, todas las acciones y políticas que impacten la organización del trabajo y la salud deben concebir la relación salud-trabajo como una categoría transversal.
Por lo anterior, las normas o regulaciones que se pretendan proponer en el sector de la salud y trabajo deberían tener en cuenta, entre otros factores, los procesos de trabajo independientemente de la forma de vinculación laboral, garantizar la protección del trabajador en todos los aspectos administrativos, promover la prevención y promoción del cuidado de la salud en los trabajadores y brindar una atención justa e integral a los casos de enfermedad relacionados con las condiciones de trabajo.
No obstante, es interesante notar la alusión tangencial y poco profunda que se realiza a la relación salud-trabajo; por ejemplo, el proyecto de reforma a la salud, en su artículo 7 numeral 4, reconoce las condiciones de trabajo como un determinante social de la salud; sin embargo, a lo largo del articulado no se evidencia un desarrollo que oriente el abordaje focalizado de esta relación dentro del sistema de salud; es decir, que no se encuentra una directriz clara de acciones que, de manera integral, mejoren las condiciones de seguridad y salud en el trabajo, las cuales, aunque pareciera que son responsabilidades del sector trabajo, deberían formularse por medio de diálogos intersectoriales.
Salud en el trabajo, más allá de la vinculación al Sistemade Seguridad Social
Ahora bien, si consideramos la estrecha relación entre trabajo y salud, en la que se concibe el trabajo como una dimensión transversal en la vida de las personas, podemos pensar que las propuestas de reforma se quedan cortas en la garantía del derecho al trabajo y la salud, dado que solo está pensado en un esquema rígido de aseguramiento dicotómico, manteniendo la figura del sistema de riegos laborales, en el cual, por un lado existe toda una serie de mecanismos que protegen a quienes estén vinculados formalmente a entornos laborales, y por otro un sistema que protege a quienes no cuentan con una vinculación laboral, pero merecen la garantía del goce efectivo a la salud. Esta diferenciación perpetúa la división de categorías que, como lo presentamos previamente, están en constante relación.
Por otro lado, y a pesar de que en la propuesta de reforma laboral se reconocen las altas tasas de informalidad en el mundo del trabajo en Colombia, todas las intervenciones se continúan centrando y dirigiendo a aquellos/as que están vinculados/as a un trabajo formal, dejando de lado a los trabajadores informales, que representan más de la mitad de la población trabajadora.
Estrategia APS: centro en la reforma a la salud
El proyecto de reforma a la salud considera como un pilar importante el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), de manera tal que se posibilite mayor equidad, mayor participación y mejor gestión del gasto en salud en todo el territorio colombiano. Para esto, la propuesta de reforma a la salud, propone en los artículos 8 y 12, que tratan sobre la definición y desarrollo de territorios para la gestión en salud, realizar la caracterización de los territorios, identificando sus particularidades y necesidades sanitarias, epidemiológicas y socio ambientales, a partir de los cuales puedan crearse redes integrales e integradas de atención por medio de la articulación y coordinación de todos los sectores que impactan la salud de las poblaciones.
Así pues, la implementación de esta estrategia, en su génesis misma, plantea impulsar acciones en salud a partir del diálogo y la participación de los actores involucrados en conjunto con los territorios, por lo que al aprobar esta reforma, se potencializa la participación comunitaria en la generación de políticas y planes transectoriales desde los territorios, dando prioridad a las zonas rurales, dispersas y con alta vulnerabilidad socioeconómica, sin embargo con tensiones que aún están presentes inclusive en el planteamiento de los presentes proyectos.
Por otro lado, la APS se concibe como una estrategia que permite incidir positivamente en los determinantes sociales de la salud, entre los que se mencionan las condiciones laborales. Para ello resalta la necesidad de la acción y participación comunitaria en la identificación de las principales problemáticas asociadas a los determinantes sociales que se traducen en profundas inequidades, de manera que contribuyan en la formulación de políticas y planes que disminuyan los impactos negativos de estos determinantes. En este punto, es interesante notar la forma genérica en la que se propone intervenir en las condiciones de trabajo, como lo señala el artículo 7, en donde se aborda de forma indiferenciada los determinantes sociales y no se resalta el carácter prioritario que deberían tener la protección y cuidado de la salud en el trabajo y los entornos laborales.
En conclusión, las propuestas de reforma tanto a la salud como al trabajo son una apuesta progresista, necesaria y urgente, para el mejoramiento de la calidad de vida de la población colombiana. Sin embargo, es necesario que, para atender las necesidades reales de la población, dichas propuestas se desarrollen de manera integral, comprendiendo e incluyendo la complejidad de factores como la salud y el trabajo, que no deben ser vistos de forma separada, sino que deben considerarse como aspectos transversales en la vida de las poblaciones e individuos. Bajo esta perspectiva, las reformas que pretendan garantizar los derechos a la salud y al trabajo deberían ser pensadas de forma intersectorial y tener como eje central la estrecha relación entre la salud y las condiciones de empleo y de trabajo.
*Respectivamente:
• Odontóloga, estudiante de la Maestría en Salud Pública, del Departamento de Salud Pública, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colombia. Miembro del Grupo de Investigación Salud Ambiental y Laboral de la UNAL.
• Terapeuta Ocupacional, Especialista en Administración en Salud Pública, estudiante de la Maestría en Salud Pública, del Departamento de Salud Pública, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colombia. Miembro del Grupo de Investigación Salud Ambiental y Laboral de la UNAL.
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