La Atención Primaria en Salud (APS) fue definida en Alma Ata como: “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”1.
Igual necesidad que también fue enunciada por el Instituto de Medicina de Estados Unidos como: “La provisión de servicios de salud integrados y accesibles, [otorgados] por profesionales eficientes en la cobertura de la mayoría de las necesidades de salud de las personas, que desarrollan una relación continuada con sus pacientes, y que realizan su práctica dentro del contexto de la familia y la comunidad”2. Es por estos argumentos que la APS es fundamental para lograr un sistema de salud asequible para todos y todas, en concordancia con los principios de universalidad, equidad y eficiencia.
Por otro lado, se encuentra la disciplina de la salud en el trabajo3 que propende por la promoción, la prevención de las enfermedades laborales y el mantenimiento de la salud de las y los trabajadores en sus entornos laborales. Siendo que la mayoría de la población, cerca del 65 por ciento, forma parte de la fuerza laboral, y que ésta a su vez pasa la mayoría de su tiempo en el trabajo (dos tercios de vida), son innegables sus efectos en la salud, lo que evidencia la importancia que la APS incorpore elementos de seguimiento de la salud en el trabajo. Sin embargo, lograr una vinculación entre ambas, sigue siendo un reto importante.
Hoy la APS se vuelve a colocar en boga en tanto la reforma de salud propuesta por el gobierno nacional rescata esta estrategia como fundamental para tener un sistema de salud territorializado, que coloque al sistema cerca de los sitios donde la gente vive y trabaja, llegando directamente a las comunidades, para gestar procesos de promoción, prevención de la enfermedad y atención a sus problemas de salud; buscando cambiar la fórmula tradicional en la cual la gente enferma se ve obligada a ir a un hospital o clínica, pero previo a ello el sistema de salud no actúa, o al menos de manera significativa.
Pero dada la organización de la seguridad social en Colombia, que separa los temas de salud común, manejadas en este momento por la EPS, con los tema de salud laboral, a cargo del Sistema General de Riesgos Laborales (Sgrl) a través de las ARL, se requiere contemplar esta situación en la propuesta de reforma para que en la estrategia de APS se ubiquen los problemas de índole laboral de la población, derivando las responsabilidades a las ARL cuando los problemas identificados son de trabajadores formales.
En este sentido, abordamos acá dos aspectos de la relación que se da entre la APS y la salud en el trabajo: la primera, la APS como estrategia para detectar problemas de salud derivados de las condiciones de trabajo entre los miembros de las comunidades, y la segunda relacionada con la protección de la salud de los y las trabajadoras que desarrollan la estrategia de APS.
La estrategia de APS clave para la protección de la salud en el trabajo
El contacto directo que se tiene con las dinámicas que viven las comunidades en los territorios, a través de un modelo de salud territorializado que implementa una estrategia de APS, posibilita conocer los procesos productivos formales e informales que se dan en los territorios, al mismo tiempo que conocer cómo pueden afectar la salud de los y las trabajadoras, para generar intervenciones.
Si bien la APS no tiene como finalidad el establecimiento, diagnóstico y tratamiento de enfermedades laborales, sí existe la posibilidad de que este tipo de patologías terminen siendo abordadas por la estrategia de APS, principalmente en los trabajadores informales. En un estudio realizado en la región de Cataluña, España, se encontró que el 16 por ciento de la enfermedad laboral terminó siendo atendida por la APS4. Por lo que, en este país, durante los últimos 15 años, implementan la creación de las Unidades de Salud Laboral (USL), las cuales están ubicadas en regiones distantes, lo que imposibilita acceder a la atención de riesgos laborales brindada por las aseguradoras contratadas para la atención de la enfermedad laboral y los riesgos laborales.
Así mismo, en Chile, a partir del año de 2019, “se planificó iniciar el diseño de un Sistema de Pesquisa de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, el cual buscaría la presencia de estas enfermedades, así como su derivación, los mecanismos para cobro de las prestaciones y el seguimiento de los casos detectados. Este sistema de pesquisa fue destinado para ser implementado en los centros asistenciales de la Red Pública de Atención, incluyendo los centros de la Atención Primaria de Salud”5.
En Brasil se generó una propuesta innovadora con los denominados Cerest (Centros de Referencia en Salud del Trabajador), que son unidades especializadas en la atención de la salud de los trabajadores que brindan atención básica en salud y derivan a los trabajadores en caso de ser necesario a la Red Nacional de Atención Integral a la Salud del Trabajador (Renast). Los Renast fueron creados como parte de la estrategia de APS y tienen como funciones: “prestar asistencia especializada a los trabajadores afectados por enfermedades y/o lesiones relacionadas con el trabajo; realizar promoción, protección, recuperación de la salud de los trabajadores; investigar las condiciones del ambiente laboral utilizando datos epidemiológicos en conjunto con la Vigilancia de la Salud”6. Todos los trabajadores pueden hacer uso del Cerest, por lo que pueden acudir trabajadores referidos por la red básica de atención, formales de sectores públicos y privados e independientes. Centros de este tipo, con funciones claras de APS y que no discriminan entre trabajadores formales e informales, son escenarios clave para la mejora de la salud de los trabajadores y se constituyen en punta de lanza a la hora de pensar la articulación entre APS y la salud en el trabajo.
Como puede observarse, aunque las estrategias de APS no tengan como función esencial el establecimiento de enfermedades laborales, es inevitable que algunas de estas patologías sean identificadas como parte de su acción. En países como Colombia, que tienen como base una economía informal y que cuentan con sistemas de riesgos laborales débiles tanto para trabajadores formales como para informales (con pobres sistemas de información, con pobre infraestructura, con escasa de detección), es necesario implementar programas de APS que atiendan enfermedades laborales. La APS puede identificar problemas laborales de trabajadores formales, en cuyo caso se deben derivar al Sgrl (Sistema General de Riesgos Laborales), así como también detectar enfermedades laborales de trabajadores informales y tratarlas.
En la propuesta actual de reforma a la salud, sería interesante ver como los Centros de Atención Primaria en Salud (Caps)7 podrían estar articulados con funciones, como sucede con los Cerest en Brasil. Los Caps serían puerta de entrada y de salida de una gran cantidad de trabajadores en el territorio que requieran atención, prevención, promoción y rehabilitación en salud.
Es por esto que se requiere una buena y fluida articulación entre los programas de APS y los sistemas de protección de salud en el trabajo, tanto para trabajadores formales como informales. La adecuada articulación intersectorial permitiría establecer una detección temprana de las enfermedades de origen laboral, a la vez que garantizar su manejo adecuado y su tratamiento oportuno. Los trabajadores formales podrían ser atendidos dentro de la APS para posteriormente ser derivados al Sgrl, y los informales o cesantes podrían tener una atención completa de sus problemas dentro de la estrategia de APS.
La salud en el trabajo de las y los trabajadores de la APS
La salud de las y los trabajadores de la APS también es un tema importante. Una vez implementadas las estrategias de APS, no debe descuidarse la salud del grupo de trabajadoras/es que se encarga de desarrollar este tipo de procesos. Algo que no es explícito en la actual propuesta de reforma al sistema de salud, así como tampoco la necesidad de una mayor eficacia del sistema de riesgos laborales al identificar y abordar patologías laborales en los trabajadores de la salud8. Las buenas condiciones laborales, sumadas a los ambientes saludables y seguros de trabajo, son la ecuación ideal para el desenvolvimiento de las labores por parte del personal sanitario encargado de la APS.
En complemento, Bello Peña y colaboradores9 realizaron una revisión sistemática exploratoria de la literatura, identificando que la presencia de estrategias que buscaban establecer entornos de trabajo saludables promovió la salud de los trabajadores que laboran en APS. Una vez iniciada la APS, será necesaria la instauración de este tipo de estrategias para cuidar de la salud de las y los trabajadores encargados de la puesta en operación del modelo de salud preventivo y predictivo.
Finalmente, sería interesante que la propuesta de reforma a la salud se plantee que los Caps funcionen además como centros de apoyo para la atención en salud de los trabajadores de la APS. En Colombia, los Caps podrían tener como una parte de sus funciones las que tienen los Cerest, y garantizarían la atención en salud a los trabajadores de APS que ejercieran su profesión en zonas distantes y apartadas. Los Caps se desempeñarían entonces como centros de salud de tipo bisagra, ya que atenderían tanto a la población laboral informal como formal, incluyendo la de los equipos de APS, para luego ser derivados al Sgrl.
A modo de conclusión
Los argumentos recorridos durante el transcurrir de este artículo nos sirven como sustento para enfatizar cuatro puntos importantes en relación a la APS y a la salud en el trabajo. 1. La importancia del desarrollo de esta estrategia en todo el territorio. 2. La posibilidad que abre la misma para detectar problemas de salud de origen laboral no sólo en las grandes ciudades, sino también en los territorios lejanos y dispersos. 3. La relevancia que ella tendría para la atención en salud de los trabajadores informales. 4. La posibilidad que tendría la APS de atender a sus propios trabajadores.
Como es obvio, con respecto a la salud en el trabajo no todo está dicho, por lo cual los debates siguen vigentes dentro de esta disciplina. Sin embargo, el debate de una reforma a la salud es una buena vía para volver a discutir sobre la APS y su vínculo con la salud en el trabajo.
Por ello, tenemos el reto y la oportunidad que este momento se convierta en el tiempo preciso para alcanzar el mejor sistema de salud posible, con una adecuada estrategia de APS y un eficaz sistema protección de la salud en el mundo del trabajo. El tiempo nos dirá si como sociedad optamos por la mejor decisión.
1 PAHO/WHO. [internet] Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/almaata_declaracion.htm.
2 Institute of Medicine, edit. Defining primary care: an interim report. Washington, DC: National Academy Press; 1994.
3 Se tienen diversas denominaciones con relación a este campo de conocimiento entre el trabajo y la salud: salud ocupacional; salud laboral; salud de los trabajadores; seguridad y salud en el trabajo; que no son solo denominaciones diferentes, sino expresan diferencias de enfoques en las formas cómo se ven e intervienen los asuntos de la salud en el mundo del trabajo.
4 Cortés Franch, Imma. “La atención primaria de salud, un agente clave de la salud laboral”. Atención Primaria, vol. 40, n.o 1, enero de 2008, pp. 12-14. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1157/13114318
5 Ministerio de Salud de Chile. Salud Ocupacional en Atención Primaria. Ministerio de Salud de Chile, 2020, pp. 1-2, https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2020/09/ANEXO-08.pdf.
6 Ministério da Saúde de Brasil. (2023). Centro de Referência em Saúde do Trabalhador. https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svsa/cerest
7 Los Caps serán estos centros de salud construidos cercanos a las poblaciones que garantizarán una atención en salud territorializada, de calidad y con enfoque de APS, según lo propuesto en la reforma a la salud.
8 OMS. Salud ocupacional: la salud de los trabajadores de la salud. 2022.
9 Bello Peña CP, Ubaque Angarita J, Villalba Zambrano MI y Riaño-Casallas MI. Atención primaria en salud de los trabajadores en Latinoamérica: Revisión Temática. Cienc Tecnol Salud Vis Ocul. 2014;(1): 81-92. doi: https://doi.org/10.19052/sv.2664
Bibliografía
Ávila I, Robaina C, González A, et. al. “Razones para reorientar la salud ocupacional en la atención primaria”. Revista cubana de salud y trabajo. 2016;17(4):57-61.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/occupational-health–health-workers
Macías, Arianne M., & Vidal, Adalberto A. “¿Gestión de riesgos psicosociales?: Un S.O.S en organizaciones cubanas”. Psicologia: teoria e prática. 2019;21(2):192-210. https://dx.doi.org/10.5935/1980-6906/psicologia.v21n2p192-210
- Respectivamente:
• Médica, Especialista en Administración en Salud Pública de la Universidad Nacional. Miembro del Grupo de Investigación Salud Ambiental y Laboral del Doctorado de Salud Pública.
• Médico, estudiante de la Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional. Miembro del Grupo de Investigación Salud Ambiental y Laboral del Doctorado de Salud Pública.
• Médico, PhD en Salud Pública, Profesor del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Co-coordinador del Grupo de Investigación Salud Ambiental y Laboral del Doctorado Interfacultades de Salud Pública.
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